Category: еда

Category was added automatically. Read all entries about "еда".

О журнале

В данном журнале планирую писать прежде всего о медицине. Зоны интереса - педиатрия и гастроэнтерология. Будут мини обзоры периодики российской и зарубежной, информация о событиях в медицине. Открыт для общения с коллегами и пытливыми родителями.
Мой отдельный блог http://konobeitsev-md.ru/
На Facebook https://www.facebook.com/konobeitsev

Строгая безглютеновая диета — так ли это просто?


Целиакия - заболевание с множеством вариантов клинической картины, склонное маскироваться под другие болезни, имеющее разные варианты влияния на жизнь человека.

Часто бывает нелегко вовремя заподозрить и  подтвердить целиакию.

Но когда диагноз поставлен, то далее надо соблюдать пожизненную безглютеновую диету.

Казалось бы простое решение?

В отличие от многих заболеваний, где подбор схем терапии  - это длительный и мучительный процесс, при целиакии достаточно только диеты!


Но гладко бывает только на бумаге.


В реальности строгое исключение глютена из питания тяжело реализуется даже в тех странах, где имеется большой выбор безглютеновых продуктов и законодательно отработаны подходы к маркировке.

В конце 2019 года опубликованы результаты исследования, которое в очередной раз подтверждает этот тезис.


Обследовано 18 человек с ранее выявленной целиакией, которые находились на диете и оценивали свою приверженность диете как хорошую.

На фоне безглютеновой  диеты у них отмечалась нормализация антител к тканевой трансглютаминазе, хотя более чем у половины из них сохранялись признаки атрофии ворсинок кишечника по результатам биопсии.

Исследователи попросили для анализа небольшой объем от всех блюд, которые употребляли участники исследования в течение 10 дней перед плановой биопсией (кроме явно безглютеновых продуктов типа фруктов). Включались даже соусы и приправы.

Также определялось выделение иммуногенных пептидов глютена с калом и мочой.


В итоге, в 8% образцах пищи найден глютен.

У 6 из 18 участников исследования в моче и у 5 в кале - выявлен глютен.


Вывод:

Современные неинвазивные методы оценки качества соблюдения безглютеновой диеты очень удобны. Они позволяют подтвердить предположение о высоком риске употребления случайного глютена.

Даже небольшое употребление глютена не дает полностью восстановиться слизистой, что объясняет некоторые стертые проявления болезни и повышает риск лимфомы кишечника в будущем.

Возможным решение проблемы случайного небольшого употребления глютена может быть постоянный прием внутрь специальных препаратов типа латиглютеназы.

Латиглютеназа сейчас проходит клинические исследования перед выходом на рынок.

По замыслу создателей она должна разрушать случайный глютен и станет отличным дополнением к безглютеновой диете (но не заменит её!).

О диетах

Какие бывают диеты у детей?

Бывают обязательные диеты — при пищевой аллергии или других видах пищевой непереносимости, некоторых редких генетических синдромах.

При аллергии на пищу мы знаем: достаточно просто найти и исключить определенное вещество в пище — ребенок здоров. Далее просто самоконтроль, обучение выявлять скрытые аллергены в пище, педантичность для правильного взаимодействия с детскими садами или нашим общепитом…

Особенно жесткий контроль у родителей, чей ребенок хоть раз испытывал анафилактические реакции —  сверхострые состояния, потенциально жизнеопасные. Такое не забыть.


При целиакии (по зарубежным данным это почти каждый сотый) — нарушения диеты в виде долей граммов глютена в питании могут приводить не только острым реакциям со стороны желудка и кишечника (боли, вздутие живота, понос), но и к отсроченным — постепенно развитие дефицита железа, кальция, отставание в росте, утомляемость или наоборот странная агрессивность, а потенциально в будущем и риски опухоли  — лимфомы кишечника.


Есть диеты и менее строгие.


Например, при непереносимости лактозы обычно удается найти то количество лактозы в рационе (у каждого свое),  на которое нет неприятных ощущений со стороны кишечника.

При склонности к рефлюксу (выходу содержимого желудка в пищевод или даже выше) есть общие рекомендации по наиболее провоцирующим рефлюкс продуктам. Но при некотором стаже заболевания и даже начальных уровнях самоконтроля взрослые или дети-школьники замечают, что на определенные продукты из опасного списка у них есть реакция, а на другие — нет.

В итоге сами подбирают приемлемую для них диету, обычно менее жесткую.

Collapse )

К нестрогим диетам я отношу и диеты по Певзнеру, которые так часто мелькают в бланках рекомендаций врачей.

Во время появления этих диет (много десятилетий назад) это был определенный прорыв.

Даже сейчас эти диеты упрощают жизнь врачу. Вот вам диета № 5 ( + часто памятка на руки или пожелание погуглить) и ступайте с миром. Многим пациентам и их родителям с чертами педантичности такой вариант даже удобней — есть четкий фарватер и по нему надо двигаться. Для других смысл таких строгих ограничений не всегда понятен и далее срабатывает старая мудрость «Избыточная строгость врачебных предписаний компенсируется недисциплинированностью их соблюдения».

Обычно врачи с стажем понимают, что рекомендации в диетах по Певзнеру дают слишком большой и расплывчатый список продуктов, эмпирически заслуживших негативные отзывы при разных «диспепсиях» (а это очень разнородная группа состояний).

В последние годы я, например, очень редко пишу в рекомендации номера диет, обычно для пациентов с уже сформировавшимися стереотипами. Если стереотипы полезные, надо их беречь.

Идеальный вариант обсуждения будущей диеты ребенка для меня: после изучения состояния здоровья ребенка, его личных предпочтений  — мой рассказ о потенциально влияющих на самочувствие ребенка продуктах, а далее внимательное наблюдение родителей и индивидуальная коррекция «опасного списка».

Весь предшествующий разговор был о диетах лечебных.

Но есть другая сторона медали — диеты, которые одновременно с лечебной функцией являются и диагностическими.

Вернемся к пищевой аллергии.

Есть две большие группы пищевых аллергий.

Аллергии немедленного типа, завязанные на особые антитела — иммуноглобулины Е. Из названия понятно, что эти аллергические реакции проявляются очень быстро (обычно считанные минуты). В чем-то эта особенность облегчает жизнь пациенту и врачу – легко вычислить причинный аллерген и далее избегать его. Но при этом помним, что  к этому типу относятся самые опасные анафилактические реакции.

Аллергии, завязанные на клеточные реакции иммунитета. Эти аллергические реакции более неторопливые, растягиваются на часы и дни. Из-за этого труднее установить логическую связь жалоб с приемом определенного продукта. Нельзя просто сдать специфические антитела к аллергену  — здесь они бесполезны. Пока в мире нет тестов на этот вид аллергии. И тогда на помощь приходит диагностическая диета.

Три типа диагностических диет при пищевой аллергии.










Фокусированная элиминационная диета

(Выбираем и исключаем один-два подозреваемых аллергена)

Олигоаллергенная элиминационная диета

Исключаем скопом восьмерку самых распространенных аллегенов (молоко, яйца, арахис, соя, рыба, пшеница, моллюски и ракообразные)

Элементная элиминационная диета

Полностью меняется характер питания. Единственный продукт – специальная неаллергенная жидкая смесь. Для самых тяжелых и запутанных случаев. Относительно легко реализовать такую диету у маленьких, очень тяжело у детей старше 1-2 лет. Получив улучшение на такой диете, далее мы можем постепенно вводить по очереди другие продукты и оценивать реакцию на них.

Осознанное обращение с диетами облегчает работу врача и жизнь ребенка.

Непереносимость лактозы.

Тема молочных продуктов и отношения к ним уже обсуждалась, но тема лактозы требует более расширенного рассказа.

Картинки по запросу lactose free

Что такое лактоза?

Лактоза - это молочный сахар, вещество, благодаря которому молоко имеет такой приятный вкус.

Как любой сахар лактоза отличный источник быстрой энергии.

На грудных младенцев лактоза один из главных источников энергии.

Человеческое молоко содержит 7.5 г лактозы на 100 мл молока (для сравнения в коровьем 5 г на 100 мл).

Зрелый младенец может легко усвоить 60-70 г лактозы (столько содержится в 1 литре маминого молока).

Лактоза  - довольно простой сахар (так называемый дисахарид), но напрямую все равно в кровь попасть не может.

Особый фермент лактаза или флоризингидролаза расщепляет лактозу на  два сверхпростых сахара (моносахарида) глюкозу и галактозу. А те уже легко проникают в кровь через кишечник.

Фермент лактаза выделяется только зрелыми клетками кишечника (энтероцитами), максимально активно в средней части тонкого кишечника.

Польза лактозы:


  • источник глюкозы в крови

  • повышает всасывание кальция

  • пребиотик (повышает количество среднецепочечных жирных кислот, а тем самым количество важной Бифидофлоры)

Немного лактозы может не всасываться — это физиологично,  полезно и именно тогда она выступает как пребиотик. Это важно для младенцев с их исключительно молочным питанием.

Когда же слишком большое количество лактозы не может усвоиться в тонкой кишке, тогда начинаются проблемы, которые врачи называют непереносимостью лактозы.

Непереваренная лактоза  в толстом кишечнике ферментируется в короткоцепочечные жирные кислоты, водород, метан, а также в молочную кислоту (при помощи таких бактерий как Streptococcus lactis).

Когда в толстой кишке накапливается слишком много газов и короткоцепочечных жирных кислот, которые привлекают в кишечник воду  - у человека появляются жалобы:


  • частый жидкий стул — диарея

  • вздутие живота за счет газов, отсюда боли и тошнота

  • плохое самочувствие

От чего может зависеть выраженность жалоб при непереносимости лактозы:


  • доза лактозы

  • скорость продвижения пищи по кишечнику (более плотная или жирная пища медленнее движется по кишке и время контакта пищи со стенками кишки увеличивается)

  • ферментирующая способность флоры кишечника

  • возраст человека — у старших детей и у взрослых может не возникать диарея из-за хорошего обратного всасывания  воды в кишечнике (будут преобладать метеоризм  и боли)

Некоторые бактерии (например, бифидо) хорошо ферментируют лактозу, но продуцируют при этом водород.

Виды непереносимости лактозы:


  • врожденная

  • транзиторная

  • первичная

  • вторичная

Врожденная непереносимость лактозы — очень редкое аутосомно-рециссивное заболевание, при котором  лактазы в кишечнике почти нет, жалобы возникают в первые дни после рождения, быстро приводя ребенка к  обезвоживанию. Единственный способ спасти ситуацию—  перевести на безлактозную смесь. Частота пор финским данным 1:60000.

Транзиторная непереносимость (немного спорный термин) — может быть в первые месяцы жизни у недоношенных детей.

Причина: во время внутриутробного развития кишечника лактаза созревает позже всех остальных подобных ферментов дисахаридаз. У недоношенных детей (26-34 неделя гестации) активность лактазы составляет около 30 % от активности доношенного ребенка.

Проблема отлично решается самостоятельно через несколько месяцев (да и обычно это и не такая уж  большая проблема для ребенка).

Первичная непереносимость

Этот вид непереносимости ещё называют непереносимостью взрослого типа.

Для понимания ситуации  нужен экскурс в историю.

Изначально природа задумала молоко для питания детенышей. Соответственно через некоторое время, когда детеныш подрастал и переходил на взрослую пищу, переносимость молока почти у всех начинала ухудшаться. Это ускоряло переход на взрослое питание и не давало подросшим детенышам конкурировать за мамино молоко с новыми поколениями. Так остается в животном мире и так долгое время было и у людей. За этот процесс отвечает особый ген - ген переносимости лактозы, который           находится на  длинном плече 2 хромосомы.

Но около 5 тысяч лет назад люди стали регулярно употреблять в пищу молоко домашних животных. В результате произошла селекция тех, кто может переносить лактозу во взрослом состоянии.  Носители такого мутантного гена увеличивали свои шансы на выживаемость и передачу генов потомству благодаря возможности утолять голод молоком.

Специалисты по популяционной генетике  считают, что способность с персистенции лактазы распространилась в Бронзовом веке в 1000-3000 годах до нашей эры.

В итоге сейчас довольно много людей, которые отлично усваивают лактозу в любом возрасте, но тем не менее 70-75% населения земного шара лактозу во взрослом состоянии переносят плохо.

Частота первичной непереносимости лактозы:

2-5% - Англия, Германия, Скандинавия.

17%  - Финляндия, Северная франция.

50% - Южная Америка, Африка

90-100% - Юго-Восточная Азия.

Картинки по запросу непереносимостью лактозы карта

Источник

Зависимости  от пола нет.

Генотип переносимости лактозы  старого образца у вас или мутантный можно легко проверить в лаборатории. Называется это примерно так   -  Исследование полиморфизма -13910 С/Т гена лактазы.

Результаты исследования оценивают следующим образом:

Генотип С/С — обычно находят при непереносимости лактозы.

Генотипы С/Т и Т/Т — обычно у людей и персистенцией лактазы.

Важный факт: даже при наличии генетической предрасположенности к непереносимости лактозы  взрослого типа она может реализовать себя в разное время. Понемногу переносимость лактозы начинает уменьшаться обычно после двух лет, но клинически  редко проявляется до 5 лет.

Иногда переносимость ухудшается и в 30, и 40, и в 50 лет! Странно будет лишать себя многих приятных гастрономических моментов без типичных жалоб, только на основании генетического теста.

Процесс снижения переносимости чаще всего постепенный  - человек начинает реагировать сначала на большое количество лактозы (цельное молоко в виде нескольких стаканов), но затем  даже на небольшие порции.

В большинстве случает люди с непереносимостью лактозы хорошо усваивают кисломолочные продукты, сыры и молочные продукты с большим количеством сахара.

Очень редко непереносимость такая выраженная, что даже на минимальный объем лактозы возникает реакция. Примером может быть известный физик-теоретик Леонард  Хофстедтер.

Для таких людей в магазинах есть специальные безлактозные (lactose free) продукты.

В твердых сырах типа пармезана почти нет лактозы — отличный выбор для низколактазных сыролюбов.

Удивительная  вещь — у некоторых беременных женщин способность переваривать лактозу может на время улучшиться. Гипотетические причины — замедление времени прохождения пищи через кишечника, изменения микрофлоры в кишке.

Также на помощь могут прийти  препараты лактазы, они есть в аптеках или заказываются с iHerb.

Вторичная непереносимость лактозы.

Причина — другое состояние, которое повреждает слизистую тонкой кишки, в которой должен вырабатываться фермента лактаза.

Самый частый вариант — временная непереносимость после ротавирусной инфекции, длится обычно несколько недель и проходит самостоятельно.. Требуется временное ограничение лактозы и точно не требуется прекращение грудного вскармливания (так иногда, к сожалению,  советуют инфекционисты…). Также распространенные варианты — реакции слизистой кишки после лямблиоза и аскаридоза.

Реже причиной могут быть другое хроническое заболевание кишечника — аллергическое воспаление, целиакия, болезнь Крона и т.д.

Частая проблема как родителей, так и медиков — путается непереносимость лактозы и аллергия на белок коровьего молока, так как проявления со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть очень похожи.

Важно знать ключевые вещи:


  • Лактоза не вызывает высыпания на коже.

  • Лактоза не провоцирует лейкоциты в кале.

  • При непереносимости лактозы у младенца на искусственном питании его организм отлично реагирует на специальные без- и низколактозные смеси (эти смеси совершенно не помогут при аллергии, так как содержать тот же нерасщепленный (негидролизованный)  белок коровьего молока)

Диагностика непереносимости лактозы.


  • Часто достаточно расспросить и назначить пробное ограничение или исключение лактозы из диеты (быстро и доступно).

  • Повторные анализы крови на глюкозу натощак и через 60 и 120 минут после нагрузки чистой лактозой в порошке через рот. Специфичность очень хорошая, до 96%, но чувствительность хромает (всего 75%). Могут быть ложноотрицательные результаты при сахарном диабете, избыточном размножении бактрий в тонкой кишке по разным причинам, вялой моторике кишечной трубки.

  • Дыхательный водородный тест. Тест похож на предыдущий, но после нагрузки лактозой через рот, определяется по схеме уровень водорода в выдыхаемом воздухе. В процессе своего метаболизма человек водород не образует, но из кишечника может всасываться водород, выработанный местными бактериями. Чем больше еды (нерасщепленной лактозы) в толстую кишку бактериям поступит, тем больше будет водорода в выдыхаемом воздухе. О некоторых особенностях этого теста я уже писал.

  • Биопсия тонкой кишки на активность лактазы — круто в плане точности (золотой стандарт), но есть и минусы  -  очень мало мест,  где делается эта методика, также есть небольшая вероятность взять биопсию именно в том участке тонкой кишки, где активность фермента лактаза еще более-менее теплится.

«Пейте, дети, молоко, будете здоровы!»



Диета "исключить все красное"




Часто при разговоре с родителями я слышу, что врачи рекомендовали из-за аллергии  "исключить ребенку все красное". Многие мамы вспоминают, что много лет назад  им самим рекомендовали такую диету. Откуда взялась такая рекомендация и насколько она оправдана?

Почему опасно кушать красные продукты?

Многие люди красный цвет ассоциируют с опасностью.

Картинки по запросу светофор

Многие животные крайне негативно реагируют на красный цвет.

Картинки по запросу бык красный

Психологи говорят, что обстановка в красных тонах провоцирует у людей агрессию или беспокойство (особенно, если ты понимаешь, что совы -  не то, чем  кажутся).

Картинки по запросу красная комната твин пикс

Но имеет ли это какое-то отношение к питанию?

Надо понимать, что подобные рекомендации появились довольно давно. Эмпирически было замечено, что некоторые продукты (томаты, клубника, красная рыба, яркие пищевые красители) чаще, чем другие вызывали сыпь на коже. В основе рекомендации лег мнемонический прием - группировка продуктов по цвету. Обычно врачи не сильно стремились уточнить список исключаемых продуктов, а родители часто расширяли его по максимуму самостоятельно, добавляя в него морковку, тыкву и далее...

Наши знания о причинах непереносимости продуктов с тех пор значительно улучшились, но такая диета и сейчас в ходу.

Давайте обсудим, насколько имеют смысл рекомендации исключать все красное у детей с подозрением на непереносимость продуктов (чаще всего это высыпания на коже).

Говоря о непереносимости, родители  и  врачи часто подразумевают пищевую аллергию.

Оставим в стороне вопрос о том, насколько часто бывает именно пищевая аллергия при атопическом дерматите (наиболее активно  обсуждаемое  с педиатрами состояние).

Просто приведу список самых распространенных пищевых аллергенов:

1. Коровье молоко

2. Яйца

3. Орехи

4. Арахис

5. Пшеница

6. Моллюски

7. Соя

8. Рыба

Кроме рыбы отношения к красному не имеет ничего из этого списка.

Но многие родители могут рассказать вам историю, как ребенок объелся клубники и потом его всего обсыпало....

Верю. И чтобы прояснить ситуацию,  напишу историю о гистамине (что это  и с чем его едят).

Гистамин - биогенный амин, вещество синтезируемое из аминокислоты гистидина.

В организме он синтезируется в тучных клетках и некоторых других. Через него реализуется множество важных биологических реакций, в том числе аллергия.

Выброс гистамина из клеток приводит к спазму гладких мыщц, расширению сосудов, выделению слизи, учащению  сердцебиения или аритмии, повышению давления, усиленному выделению желудочного сока, перераздражению чувствительных к боли нервных волокон, крапивнице, сыпи, головной боли (он еще и нейромедиатор).

В разном количестве гистамин может содержаться в нашей пище. От избытка гистамина в пище человек избавляется при помощи особых ферментов — диаминооксидаз. Также аминооксидазы помогают избавляться от лишнего гистамина в тканях организма, правда внеклеточного. Внутри клетки главным становится другой разрушитель гистамина — гистамин-Н-метилтрансфераза.

Непереносимость гистамина — нарушение баланса между выделением гистамина или поступлением извне и его разрушением, которое проявляется в разнообразных жалобах. Много гистамина из-за аллергии или много из-за непереносимости гистамина - жалобы будут очень похожи!

Что влияет на баланс гистамина?


  • Чрезмерное образование собственного гистамина — аллергия, мастоцитоз, бактериальные инфекции, кровотечения внутри желудочно-кишечного тракта.

  • Нарушение расщепление гистамина — врожденное или приобретенное нарушение активности ферментов.   Активность  DAO (диаминоксидазы) и гистамин-Н-метилтрансферазы имеет генетическую основу с большой вариабельностью в зависимости от национальности.

  • Любое заболевание кишечника с повреждением энтероцитов  (клеток кишечника), которое  снижает выделение диаминоксидазы.

  • Алкоголь и некоторые препараты, которые  могут повышать устойчивость гистамина к ферментам.

Откуда гистамин в  пище?


  • много аминокислот в исходном продукте или их активное образование в ходе расщепления белков при хранении пищи или кулинарной обработке.

  • многие бактерии и дрожжи активно помогают в образовании гистамина в пище. Так появляется гистамин в выдержанном сыре, кислой капусте, вине, а также в обработанном для изменения вкуса или длительного хранения мясе (копченом, соленом и т. д.). Кстати, в таких продуктах часто много и других биогенных аминов с похожим на организм влиянием (тирамин и т. д.).

У некоторых людей тучные клетки (главные накопители гистамина) кишечника чрезмерно активно реагируют на определенные вещества в пище — гистаминолибераторы.

Гистаминолибераторы  — цитрусовые, папайя, земляника, ананас, томаты, орехи, шоколад, а также шпинат,  рыба, ракообразные, свинина, ликеры,  специи.

Ацетальдегид, который образуется в ходе метаболизма алкоголя, также подозревается в качестве гистаминолибератора.

Также помним, что  кроме самого гистамина, в красном вине также  есть сульфиты, которые могут вызывать подобные гистамину реакции. Сульфиты используются во многих продуктах как консервант и при снижении способности от них защищаться (мало фермента сульфитоксидаза) тоже вызывают псевдоаллергические реакции.

Кроме вина сульфиты могут быть в фруктовых соках, замороженных овощах, салате.

Гистамин и лекарства.

Некоторые препараты освобождают гистамин из тканей или мешают его расщеплению ферментами:


  • нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Вольтарен), ацетилсалициловая кислота (всем известный аспирин)

  • многие антибиотики

  • препараты от кашля — ацетилцистеин, амброксол

  • препараты от тошноты и рвоты — метоклопрамид (церукал)

  • антидепрессанты — амитриптилин

Активность диаминоксидазы уменьшается на фоне многих серьезных хронических заболеваний с недостаточностью функции почек, печени.

Интересный факт: Часть людей с атопическим дерматитом также оказалась чувствительна с низкогистаминной диете из-за низкой активности DAO у них в тканях.

Особенностью этой подгруппы  является большая частота таких сопутствующих проблем как хронические головные боли, нарушения цикла, плохая переносимость алкоголя, частые симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Можно заметить, что многие продукты из "красного" списка на самом деле не аллергены, а гистаминолибераторы.

Получется, что такая странная эмпирическая диета при обилии аллергоподобных жалоб может принести ощутимое улучшение самочувствия. Это повод заподозрить непереносимость биогенных аминов (прежде всего гистамина)  и далее рациональнее подойти к ситуации.

Если вы подозреваете у себя или своего ребенка непереносимость гистамина, иногда важно обсудить с врачом следующие вопросы:


  • надо ли исключить скрытый системный мастоцитоз

  • показано ли обследование у аллерголога на истинную пищевую аллергию — специфические иммуноглобулины Е или кожные тесты.

Разделить настоящую аллергию и непереносимость гистамина иногда нелегко.

Важно помнить, что при настоящей аллергии реакция возникает даже на минимальное количество вещества, а при непереносимости гистамина количество вещества  очень важно  - сила реакции дозозависима.

Вам и врачу будет проще, если вы заранее начнете вести пищевой дневник  -  простой инструмент для оценки связи состояния здоровья и вашей диеты.

Принципы лечения непереносимости гистамина просты - надо ограничить поступления гистамина с пищей (низкогистаминная диета).

Исключаем или ограничиваем


  • гистаминолибераторы (список выше)

  • продукты, богатые гистамином (список выше)

  • по возможности ограничиваем или исключает препараты из черного списка (список выше)

Для ограничения избыточной активности гистамина в тканях - антигистаминные, лучше второго поколения, не дающие сонливости.

Для ограничения избыточной активности гистамина в  желудочно-кишечном тракте (тошнота, спазмы в животе) - Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин).

Статистика показывает, что при строгой диете дополнительной пользы от антигистаминных нет.

Полезно использовать добавки с витамином  С и витамином  В6 - они усиливают активность ферментов, разрушающих гистамин.

При симптомах стороны желудочно-кишечного тракта иногда можно добавить препараты, которые не дают тучным клеткам слишком активно реагировать на внешние стимулы и выплескивать гистамин  - кромогликаты и кетотифен.

Также существуют хорошо зарекомендовавшие себя  препараты диаминоксидазы (DAO). В наших аптеках их нет, но можно заказать из-за границы.

Надеюсь, что после моего рассказа  родители будут более взвешенно походить к выполнению "обобщенных" диетических рекомендации. Это упростить жизнь ребенку и его семье.




Роль питания при воспалительных заболеваниях кишечника

Всегда с большим интересом смотрю выступления одного из экспертов гастроэнтерологического раздела сайта www.medscape.com  Дэвида Джонсона (David A. Johnson, MD).

На этот раз он рассказывал о роли питания в развитии таких серьезных состояний как воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и т.д.).

Inflammatory Diets: The Foods and Additives That Patients With IBD Need to Avoid

Тезисно:

Диета играет патогенетическую роль в кишечных расстройствах.

Типичная Западная диета (много красного мяса, жиров, фастфуд) повышает частоту воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), а cредиземноморская диета — снижает риски.

Диета играет ключевую роль в управлении микрофлорой кишки.

Диета, в которой много жира, сахара, негативно меняет микрофлору кишечника (согласно данным экспериментов на животных) и в результате также негативно иммунный ответ.

Диетические волокна, фрукты, овощи — субстрат для образования бутирата и других короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь увеличивают количество дефензимов (нормализуют иммунный ответ) и кателицидинов, которые защищают от многих патогенных микробов.

Бутират также снижает количество усиливающих воспаление  веществ цитокинов при ВЗК.

Низкое количество волокон в диете повышает проницаемость кишечника, увеличивает вероятность проникновения микроорганизмов вглубь кишечной стенки.

Выводы относительно того, какую диету выбирать вам и вашим детям напрашиваются сами...

Картинки по запросу Mediterranean diet

Также я хочу поделится отличным видео от уважаемого Алексея Головенко  и еще раз порекламировать его  канал  GastroPub с подзаголовком Доказательная гастроэнтерология простыми словами. Очень много полезного по заболеваниям кишечника. Спасибо за то, что такие люди иногда приезжают и к нам в Екатеринбург для личного общения с врачами :-).

Питание при язвенном колите и болезни Крона

Письмо в защиту молока

Дисклеймер: В коммерческих отношениях с молокозаводами  и производителями пармезана (в частности) не состою! Хотя люблю вкусный сыр...

Молоко — один из продуктов, подвергаемый в последние годы гонениям как стороны некоторых особенно тревожных родителей, так и со стороны врачей.

Давайте по пунктам обсудим,  насколько это оправдано.

• Аллергия на белок коровьего молока (БКМ)

Довольно распространенная проблема, особенно у детей первых лет жизни.

Позже большая часть детей эту аллергию перерастают (около 80% к 4 годам).

Одним из самых частых поводов заподозрить аллергию на БКМ — появлении клиники атопического дерматита у младенца — покраснение, уплотнение  и сухость кожи.

После сопоставления времени появления атопического дерматита со временем контакта с распространенными пищевыми аллергенами под подозрением оказывается в большей части случаев именно БКМ.

Но важно помнить, что пищевой аллерген — лишь один из триггеров атопического дерматита (частый, но не обязательный).

Если тщательно продуманная (вместе с родителями ребенка) элиминация (исключение) подозреваемого БКМ  за 3 недели принесла успеха, то надо задуматься — надо ли дальше мучать маму (если она кормит грудью) и ребенка диетой или попытаться снова вернуть БКМ в рацион.

Очень хорошую фразу по  поводу  молока и креветок сказал профессор Андрей Петрович Продеус в своей лекции АЛЛЕРГИЯ: БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ?   - находим одиннадцатую минуту и улыбаемся.

• Аллергия на БКМ и заболевания носоглотки

В последние годы у отоларингологов (по крайней мере в Екатеринбурге) стало модно при почти любом случае длительной заложенности носа или выраженном разрастании аденоидов запрещать молочные продукты.

Какая мотивация?

Одни говорят, что так может проявляться аллергия на БКМ.

Насколько часто пищевой аллерген может провоцировать аллергический ринит? На мой взгляд (может аллергологи меня поправят) крайне редко.  На коллективный вопрос екатеринбургских  гастроэнтерологов во время недавней встречи на круглом столе главный аллерголог СЗФО  Геннадий Айзикович Новик высказал такое же мнение.

Отличное видео с разбором ситуации от Ольги Жоголевой, аллерголога из Питера (всем рекомендую ее записи в социальных медиа).
Было несколько ситуаций в моей практике, когда родители четко и неоднократно  отмечали появление отека в носу после употребления молочных продуктов и исчезновение жалоб после удаления молочного белка. В таких ситуациях, конечно, спорить не надо, а полезно обсудить как компенсировать ребенку недополучаемый кальций.

Есть и такое мнение — молочные продукты увеличивают количество слизи с носу.

Данное мнение изначально пришло похоже из Аюверды. Аувердические трактаты говорят:

Коровье молоко маслянистое, сладкое и обладает охлаждающими свойствами, все эти характеристики свойственны для Капхи. А поскольку "подобное увеличивается подобным", то молоко Капхе никак не рекомендуется, так как сильно увеличивает слизь, которой у Капхи и так много.

Что такое "Капхи Доша" вы можете погуглить сами (мне лично не очень интересно углубляться). Уверен, что отоларингологи,  запрещая молоко, не заморачиваются такими тонкостями.

Не будем зря обвинять родину Зиты и Гиты. Восточная мудрость не приемлет однозначности. В широкие массы идея о вреде молока пошла благодаря неутомимой Надежде Семеновой, члену очень уважаемой (на самом деле нет) Российской академии естественных наук, автору множества книг, например "Очистись от паразитов и живи без паразитов" (вот так пафосно) или например "Счастье жить в чистом теле". Хотя, подозреваю, эту идею она стащила от какого-нибудь ЗОЖ-гуру из Америки.

Непереносимость лактозы.

Так ли страшен черт?

Во первых,  часто чрезмерно много внимания родители уделяют тем особенностях стула, которые не важны для здоровья ребенка.

Попытки достижение идеального (в соответствии с представлениями  мамы) стула у в остальном совершенного замечательного, отлично развивающегося и довольного жизнью младенца приводит к поиску несуществующей (или незначимой) непереносимости лактозы (и конечно же  дисбактериоза :-)).

Почти всегда разговор с родителями, обсуждения характера кормления, рассказ о переднем и заднем молоке решает проблему.

Во вторых,  часто слишком много придается значения транзиторной непереносимости лактозы в первые месяцы жизни (особенно у недоношенных). Это классический пример болезни, проходящей несмотря на лечение!

В третьих, тяжелая врожденная непереносимость лактозы в реальности встречается очень редко (1 : 60000 по данным финских ученых) и вот тогда абсолютно необходимым является перевод на специальную безлактозную смесь.

В четвертых, при наличии реальных признаков непереносимости лактозы с 2-3 месяцев жизни прежде всего надо подумать о том, нет ли здесь другого заболевания, вызвавшего поражение тонкой кишки и вторичную непереносимость лактозы (сначала думаем об аллергии на БКМ, у детей после введения злаковых прикормов  - о целиакии, у старших детей — о болезни Крона тонкой кишки).

В пятых, вторичная непереносимость лактозы часто бывает после острых гастроэнтеритов (именно с поражением тонкой кишки!), обычно вирусных.

Эта непереносимость самостоятельно проходит через несколько недель (не месяцев и лет!), обычно позволяет кормить ребенка кисломолочными продуктами (в них лактозы значительно меньше). Есть ли смысл даже временно садить ребенка на диету, если кишечная инфекция проявлялась только рвотой, даже без поноса? Или жидкий стул был по колитическому типу? Сомнительно...

• О аутизме и казеине.

Попытки контролировать аутизм диетой с исключением определенных продуктов (казеин, глютен) довольно популярны у родителей. Но здесь много неясностей...

Медскейп пишет про диету очень осторожно:

Avoidance of certain foods, notably those containing gluten or casein, and supplementation with specific vitamins and minerals have reportedly proved helpful in select cases

Пресловутые новозеландские коровы

A2 Milk: Breakthrough of Science or Marketing?

.

En espera de la respuesta me despido...

Целиакия и нервная анорексия.


При анализе данных национального шведского регистра здоровья была выявлена связь целиакии и anorexia nervosa у девочек и молодых женщин.

Celiac Disease and Anorexia Nervosa: A Nationwide Study

Оба заболевания могут маскироваться друг под друга, что затрудняет выставление своевременного диагноза.

Откуда связь?

Особенности диеты накладываются   на особенности личности?

Или прямое влияние антител на нервную систему?

Все, что вы хотели знать о фруктовых соках в детском питании, но боялись спросить.

Краткое изложение рекомендаций Американской академии педиатрии 2017.


Фрукты, Мандарины, Свежий, Здоровый


  • Без клинических показаний сок не должен вводится в питание детей младше  12 месяцев. Потребление сока ограничивается объемом в 120 мл в день в возрасте 1-3 года, 120 - 180 мл в день  в возрасте 4-6 лет.  Для детей 7-18 лет потребление сока должно быть ограничено 240 мл в день (2-2.5 стаканчика).

  • В возрасте 1-3 года не рекомендуется давать сок в бутылочке или кружке с крышкой, так как это способствует потреблению ими сока малыми порциями почти весь день. Также нежелательно давать сок в постель.

  • Детям рекомендуется давать целые фрукты для обеспечения суточной потребности в фруктах.

  • Для обеспечения потребности в жидкости для младенцев достаточно грудного молока или смеси, для более старших детей - достаточно воды или нежирного молока.

  • Употребление непастеризованных фруктовых продуктов должно быть строго ограничено у детей и подростков.

  • Грейпфрутовый сок исключается у любых детей, принимающих медикаменты, так как метаболизируется через CYP3A4 (почитать также про бергамоттин на английском).

  • При выявлении признаков недостаточного или избыточного питания педиатр должен обязательно оценить количество выпиваемого за день фруктового сока. Также это обязательно при жалобах ребенка на хронический понос, вздутие живота и метеоризм.

  • Количество и качество употребляемого за сутки сока должно быть обязательно оценено с учетом риска кариеса.

  • Педиатр должен активно рекомендовать уменьшение потребления фруктовых соков у маленьких детей, а также  полный отказ от сока при низкой или избыточной прибавке массы тела.

Подробнее на английском:

Historically, fruit juice was recommended by pediatricians as a source of vitamin C and as an extra source of water for healthy infants and young children as their diets expanded to include solid foods with higher renal solute load. It was also sometimes recommended for children with constipation. Fruit juice is marketed as a healthy, natural source of vitamins and, in some instances, calcium. Because juice tastes good, children readily accept it. Although juice consumption has some benefits, it also has potential detrimental effects. High sugar content in juice contributes to increased calorie consumption and the risk of dental caries. In addition, the lack of protein and fiber in juice can predispose to inappropriate weight gain (too much or too little). Pediatricians need to be knowledgeable about juice to inform parents and patients on its appropriate uses.

Далее...

Современные способы оценки приверженности к соблюдению диеты при целиакии.

Единственным  методом лечения целиакии является соблюдение строжайшей безглютеновой диеты.

Приверженность диете ранее оценивалась:


  • при очных консультациях с гастроэнтерологом и диетологом


  • по опросникам


  • по серологическим тестам (не всегда коррелируют с данными биопсии)


  • по динамике заживления слизистой кишечника при проведении биопсии (дорого, не очень хорошо переносится пациентами, особенно детьми)


У каждого из методов есть свои  недостатки.

Недавно появился новый и перспективный метод  - определение иммуногенных глютеновых пептидов (GIP) в кале с помощью антител к α-gliadin G12.

Эти пептиды не перевариваются в кишечнике и являются быстрым методом оценки наличия глютена в диете пациента.

Исследование роли определения иммуногенных глютеновых пептидов (GIP) в кале было опубликовано на сайте The American Journal of Gastroenterology

Fecal Gluten Peptides Reveal Limitations of Serological Tests and Food Questionnaires for Monitoring Gluten-Free Diet in Celiac Disease Patients

Для оценки метода проведено проспективное нерандомизированное мультицентровое исследование, включавшее 188 пациентов на безглютеновой диете (не менее года) и 84 здоровых человека. Кроме определения GIP, также приверженность к диете оценивалась по данным опросников и серологии (антитела к тканевой трансглютаминазе и антитела к деамидированному глиадину).

У 56 (29.8%) пациентов с целиакией на диете в кале были обнаружены GIP.

Из них только 14 имели положительную серологию.

Очень интересная статистика по возрастам.

В группе детей младше 3 лет GIP не выявлены у 85.7%,

в возрасте 4-12 лет - у 72.2%,

среди  пациентов старше 12 лет - лишь у 60.8%

Таким образом, в возрасте, когда возможен максимально плотный контроль родителей за питанием ребенка, соблюдение диеты  максимально.

Еще один интересный факт из статьи.

Для оценки специфичности методики авторы использовали пробы кала детей до 6 месяцев, получавших только   молочную смесь.

Младенцы на грудном вскармливании были исключены из контроля из-за возможного проникновения глютена из диеты матери   через грудное молоко ребенку.

Ранее я считал общепринятым фактом, что первым контактом генетически предрасположенного к целиакии ребенка с глютеном может быть только глютенсодержащий прикорм.

Очевидно, тема требует дальнейшего уточнения.

Хайлайты: