[sticky post]О журнале
konobeitsev
В данном журнале планирую писать прежде всего о медицине. Зоны интереса - педиатрия и гастроэнтерология. Будут мини обзоры периодики российской и зарубежной, информация о событиях в медицине. Открыт для общения с коллегами и пытливыми родителями.
Мой отдельный блог http://konobeitsev-md.ru/
На Facebook https://www.facebook.com/konobeitsev

Диагностика целиакии без ФГС – новые возможности.
konobeitsev

Изначально основой диагностики целиакии были определенные микроскопические признаки поражения тонкой кишки, требующие проведения неприятной для ребенка процедуры фиброгастродуоденоскопии.

В последнее десятилетие ситуация несколько упростилась.

Рекомендации The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) по диагностике целиакии от  2012 года позволяют выставлять целиакию детям с типичными симптомами при условии обнаружении у них 10-кратного (и более) увеличения титра антител к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) + положительного титра антител к эндомизию + гаплотипа HLA-DQ2/DQ8   без проведения фиброгастроскопии и биопсии тонкой кишки.

Следующим шагом  было оценить возможность такого подхода в отношении детей без типичных симптомов, но относящихся к группе высокого риска (например, дети с сахарным диабетом 1 типа и дети, у которых родственники первой линии имеют целиакию).

Английские гастроэнтерологи проанализировали свои данные за 10 лет и сопоставили данные гистологии (модифицированная классификация Marsh-Oberhuber) и титры anti-tTG у асимптоматичных детей из группы высокого риска.

Выяснилось, что все 75 асимптоматичных детей,  у которых титр антител к tTG был выше 10 норм, подтверждали целиакию при гистологическом исследовании.

Всё идет к тому, что эти результаты будут добавлены  в обновленные рекомендации по диагностике целиакии у детей.

Я лично приветствую любые шаги, ограничивающие неприятные инвазивные процедуры у детей.

Ссылка на абстракт:

Evidence Supporting Serology-based Pathway for Diagnosing Celiac Disease in Asymptomatic Children From High-risk Groups


Колоноскопия детям - насколько часто она показана?
konobeitsev

При обсуждении геликобактерной инфекции и целиакии мы уже обсуждали вопрос аккуратности при назначении инвазивных процедур детям.

Представляю работу австралийских коллег по результатам колоноскопии у детей. Колоноскопия – одна из самых неприятных эндоскопических процедур, обычно требующая общего обезболивания.

Ссылка на статью для более внимательного изучения:

Are We Overdoing Pediatric Lower Gastrointestinal Endoscopy?

Проанализированы данные по 999 колоноскопиям за 10 лет работы крупной больницы.

Самыми частыми показаниями для процедуры были:


  • Подозрение на воспалительные заболевания кишечника – 45% процедур. Подтвержден диагноз у 63% обследованных детей.

Результаты подробнее:






  • Ректальные кровотечения - 20% процедур. У большинства (72%) патология не выявлена.

  • Рецидивирующие абдоминальные боли – 5%. У всех детей из этой группы патологии не выявлено.

О безопасности – частота перфорация кишечника по данным  за 10 лет – 0.2%.

Выводы:

Отсутствие патологии – частый результат при колоноскопии у детей (39% процедур).

Уменьшить частоту ненужных колоноскопий помогут следующие рекомендации:


  • Избегать колоноскопию при рецидивирующих абдоминальных болях при отсутствии других клинических проявлений

  • Чаще использовать пробную терапию слабительными при ректальных кровотечениях (дать время зажить анальным трещинам!)

  • Более часто использование выжидательного подхода при периодическом появлении небольшого количества алой крови в стуле (типичный признак анальной трещины)

  • Предварительное определение фекального кальпротектина

Очень хороший совет – если обнаружена причина кровотечения уже в нижних отделах кишечника, то не обязательно смотреть выше весь кишечник (как делается у взрослых пациентов). Частота рака кишечника у детей и подростков крайне низкая – 0.38 случаев на миллион (данные баз данных США)





Утренняя хандра - врачебные загадки.
konobeitsev

Для выработки характера необходимо минимум два раза в день совершать героическое усилие. Именно это я и делаю: каждое утро встаю и каждый вечер ложусь спать.
Уильям Сомерсет Моэм

Картинки по запросу Уильям Сомерсет Моэм

Несмотря на цитату великого писателя, речь пойдет не о литературе, а о людях с утренними диспептическими жалобами.

Периодически в практике встречал ситуации, когда жалобы на боли в животе, тошноту и так далее отмечались только утром и только при пробуждении в определенные часы.

Встает ребенок (почему-то в моем случае это почти всегда были подростки) утром и начинает жаловаться на дурноту - иногда сразу, иногда после попытки позавтракать.

Просыпается на 1-2 часа позже - никаких жалоб нет. Возникает соблазн объяснить все ленью и нежеланием идти в школу, но обычно это вполне мотивированные на обучение дети и достаточно им перейти на обучение во вторую смену или как-то индивидуализировать свой график - жалобы исчезают.

Поначалу я реально пытался найти у них патологию ЖКТ, часто находил :-). Но их особенностью было то, что никакие курсы моих препаратов не влияли на их состояние. Помогал только один способ лечения - вставать позже.

Недавно чтение моего любимого руководства  Wyllie_Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease частично помогло мне решить эту загадку.

В главе, посвященной функциональным абдоминальным болям, нашел обсуждение того как у детей с такими болями удлинение времени сна приводило к достоверному улучшению симптомов. Предполагается, что гормональные и нейроэндокринные нарушения, связанные с уменьшением необходимого количества и качества сна, вызывают повышение чувствительности к болевым стимулам. Эксперименты на животных четко подтверждают данный тезис.

Вот одна из ссылок Sleep characteristics of youth with functional abdominal pain and a healthy comparison group.

Обычно по утрам (а сейчас утро) постят чашечки кофе, но я все наоборот...

Похожее изображение


Домперидон и младенческие срыгивания
konobeitsev

Очень часто в назначениях педиатров вижу курсы мотилиума при обильных срыгиваниях у младенцев.

На уровне эмоций  я могу понять, почему распространен этот подход. Вот проблема, которая волнует родителей, и вот таблетка (суспензия, клизма, укол), которая эту проблему решит и покажет, что ты не просто так носишь белый халат :-).

Мое мнение в формате «вопрос — ответ».

Вопрос: Почему не домперидон?

Ответ:


  • малая эффективность у младенцев

  • высокий риск побочных эффектов:

    • потенциальная кардиотоксичность, в высоких дозах (могут быть при  одновременном использовании некоторых других лекарств) даже риск внезапной остановки сердца

    • воздействие на нервную систему (гематоэнцефалический барьер  - «фильтр» между общей кровеносной системой организма и кровеносной системы мозга у младенце более проницаем; в  результате часто беспокойство и раздражительность на фоне приема домперидона)

    • появление или усиления колик.


Вопрос: Почему не другие прокинетики — препараты, улучшающие моторику желудка и уменьшающие частоту эпизодов расслабления клапана между пищеводом и желудком?

Ответ. К сожалению пока нет прокинетиков, показывающих высокую эффективность и приемлемую безопасность у маленьких детей.

P.S. В марте этого года опубликован обновленный гайдлайн по рефлюксной болезни у детей от ESPGHAN-NASPGHAN, рассматривающий и особенности первого года жизни. Там очень интересные обновления, их обязательно обсудим.


Геликобактерная инфекция и дети
konobeitsev

Вопросы обследования детей на геликобактерную инфекцию требуют отдельного обсуждения.

Картинки по запросу pediatrics

Один из основных принципов педиатрии гласит:  дети  — это не уменьшенная копия взрослого человека. Подходы к лечению у педиатров часто отличаются от подходов терапевтов.

Относительно геликобактер ситуация такова.

Многочисленные исследования показывают, что показания к лечению геликобактерной инфекции у детей значительно уже, чем у взрослых.

В итоге, обязательно лечат геликобактерную инфекцию у детей при выявлении у них язвенной болезни или редкого заболевания крови (о нем чуть позже).

А если мы  лечим  редко,  то  и обследовать на геликобактер нужно намного реже. Второй вытекающий отсюда тезис – роль неинвазивных (не связанных с ФГС) методов обнаружения геликобактера у детей меньше, чем у взрослых.

Позицию свою буду обосновывать документами, коллегиально принятыми специалистами по детской гастроэнтерологии из разных стран, прежде всего

обновленным американо-европейский гайдлайном по геликобактерной инфекции у детей, который был опубликован в 2017 году.

В нем зафиксирована очень важная позиция — целью обследования ребенка должно быть не обнаружение геликобактерной инфекции как факта, а прежде всего определение основной причины симптомов.

Соответственно были даны и практические советы:

Дополнительная биопсия слизистой желудка или забор материала на быстрый уреазный тест на геликобактер при фиброгастроскопии нужны только тогда, когда за обнаружением  геликобактера последует обязательное лечение. И это бывает только в одном случае — при обнаружении эндоскопистом язвы желудка или дуоденум.

После лечения таких детей обязателен контроль полноты уничтожения инфекции тем или иным способом.

Бывают, конечно, ситуации, когда геликобактер обнаруживают в желудке случайно — при биопсии для исключения некоторых редких заболеваний. В таких случаях возможно проведение лечения после беседы с родителями.

Что обсуждается с родителями?


  1. Потенциальный вред геликобактерной инфекции


  • риск язвенной болезни (хотя у детей, особенно до подросткового возраста этот риск не велик, так как у них слабее воспалительный ответ на инфекцию в связи с особенностями иммунитета)

  • риск рака желудка в будущем (актуально через несколько десятилетий)

Важно! К сожалению пока у врачей нет возможности выделять группы детей с высоким риском осложнений геликобактерной инфекции в будущем.


  1. Потенциальные проблемы, вызванные лечением


  • неудачное лечение (геликобактер может иногда приспосабливаться к довольно мощным антибактериальным схемам)

  • побочные эффекты лечения (понос, тошнота, вздутие живота)

  • стоимость лечения

  • риск повторного заражения у маленьких детей

Часто родители задают вопросы типа: «Язвы у нас нет, но ведь живот то у ребенка болит! Давайте найдем геликобактер и  уничтожим его, чтобы улучшить самочувствие ребенка».

Не получается   обнадежить в таких ситуациях.

Статистика показывает, что у детей излечение от геликобактерной инфекции  в отсутствии язвы (например, при функциональной диспепсии, функциональных абдоминальных болях, ГЭРБ) не приносит пользу и не улучшает  самочувствие ребенка.

Об эндоскопии.

Лично я считаю, что у нас слишком часто легко и просто назначается эндоскопия детям. Сам я обращаюсь к ней на педиатрическом приеме довольно редко, но всегда есть исключения – признаки, которые должны насторожить в отношении язвенной болезни или других опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта  (врачи называют такие подозрительные признаки «красными флагами»).

У кого врач заподозрит не функциональный характер жалоб и может потенциально отправить на эндоскопию:


  1. Упорные боли в животе.

  2. Затрудненное или болезненное глотание.

  3. Неясная потеря массы тела.

  4. Замедление роста, задержка наступления пубертата.

  5. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

  6. Необъяснимая лихорадка.

  7. Семейная история язвенной болезни, воспалительных заболеваний кишечника, целиакия.

Конечно у каждого ребенка  ситуация решается индивидуально.

Важно! Если подобных жалоб нет, то неинвазивные обследования на геликобактер могут вызвать лишнюю тревогу родителей и нацелить их на ФГС — процедуру, которая принесет страдание ребенку и скорее всего ничего  не изменит в подходе к лечению.

О неинвазивных методах.

Всегда ли для диагностики геликобактера надо проводить эндоскопию?

Существуют у врачей и так называемые неинвазивные методы диагностики геликобактерной инфекции (без эндоскопии).

Например, дыхательный С13 уреазный тест — очень удобный (чувствительный и специфичный) способ проверить эффективность курса антигеликобактерной терапии, если все таки ребенка пришлось лечить. Крайне популярен во всем мире.

Последние несколько лет доступен и в нашей стране  — в Москве и Питере. С конца 2017 года появилась возможность обследоваться и в Екатеринбурге (сеть лабораторий «Инвитро», образцы воздуха отправляются в Москву). К сожалению, пока забор проб на анализ у нас  Екатеринбурге только с 14 лет.

В мире этот метод используется с 6 лет (у малышей  его точность низка).

В мире используются также анализ кала на геликобактер (рекомендуются гайдлайнами двухэтапный моноклональный тест на антиген). В России  иногда используется определение антител к геликобактер в крови, но в таких случаях врач должен четко понимать ограничения метода (кстати, этот метод уже западными гайдлайнами не рекомендуется в связи с недостаточной чувствительностью и некоторыми другими причинами).

Кстати, ранее были рекомендации обследовать и лечить детей, у которых  родственники первой линии имеют  рак желудка. В последней версии гайдлайна  2017 года от этой рекомендации отказались.

Геликобактер и анемия.

Связь между этими двумя состояниями активно обсуждалась ранее, но в итоге пришли к выводу, что обычная железодефицитная анемия должна вестись по стандартным педиатрическим схемам, и только при упорном течение с плохим ответом на лечение надо исключать заболевания ЖКТ. Главным методом  в такой ситуации является эндоскопия (исключаются язвы и эрозии, воспалительные заболевания кишечника, целиакия), а анализ на геликобактер  берется по необходимости по усмотрению эндоскописта. Неинвазивные тесты на геликобактер не имеют практического смысла в данной ситуации.

Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура — редкое заболевание крови, при котором у ребенка появляются антитела к собственным тромбоцитам (клеткам крови, отвечающим прежде всего за остановку кровотечения). Есть небольшое количество исследований, доказывающих увеличение уровня тромбоцитов у таких детей после излечения от геликобактер. Конечно, нужны дополнительные исследования, но пока текущие гайдлайны рекомендуют обследовать детей с этим заболеванием на геликобактер.  В такой ситуации идеальны неинвазивные методы.

Геликобактер и отставание в физическом развитии.

Такая связь также широко обсуждается.

Общепринятая в итоге точка зрения такова: Распространенность обоих состояний очень зависит от одних и тех же факторов  –  низкого социально-экономического статуса и плохого питания. Поэтому специально обследовать всех детей с плохим физическим развитием на геликобактер не имеет смысла.

Полезный совет для врачей.

Все врачи знают, что направлять на обследование на геликобактер (биопсия желудка, быстрый уреазный тест, кал на антиген) надо не ранее, чем через 2 недели после отмены ингибиторов протонной помпы (самые популярные  препараты для подавления избыточной желудочной секреции) и не ранее, чем через 4 недели после окончания приема антибиотиков или препаратов висмута (типа де-нола). Иначе достоверность обследования снижается.

Но иногда возникают ситуации, когда отменить полностью антикислотную терапию на такой срок нельзя. Гайдлайн предлагает для улучшения чувствительности обследования за 2 недели заменить  ингибиторы протонной помпы на антагонисты Н2-рецепторов (например, фамотидин), а за 2 дня до обследования временно прервать антикислотную терапию.

Ссылки для более подробного изучения:

Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016)

Клинические рекомендации Союза педиатров по язвенной болезни от 2016 года

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых (самые последние, недавно обновленные)


Вонопразан — перспективное антикиcлотное средство от Taceda
konobeitsev

Большой обзор о вонопразане от уважаемого Дэвида Грэхема

Update on the Use of Vonoprazan: A Competitive Acid Blocker

Преимущество нового класса (блокаторы калиевых каналов) перед обычными блокаторами протонной помпы:


  • более длительный эффект (больше время полураспада)

  • не требует дополнительной защиты от желудочного сока

  • блокирует как активные, так и «спящие» протонные помпы

  • менее зависим от генного полимрфизма (CYP2C19 )

Рассчитывается, что доза 10 мг вонопразана в сутки также эффективна как 60 мг омепразола или 40 мг эзомепразола.


Мини-напоминалка о младенческих коликах.
konobeitsev
Критерии колик  — Правило 3х от  Wessel  (знаменитый американский педиатр  Morris Wessel в 1954 году и предложил сам термин «колики»):
«Плач 3 и более часа в сутки  — 3 дня в неделю и чаще — продолжаются 3 и более недель, при этом ребенок растет и развивается в остальном нормально».
Начинаются обычно после 2 недель, у 60% исчезают к 12 неделям, у 90% к 16 неделям жизни ( у недоношенных детей — поправка на срок гестации).
Колики встречаются у 20 % младенцев.
Зависимости от пола, национальности, социоэкономического статуса, характера родов (естественные или оперативные), характера вскармливания не выявлено.

Новое о борьбе с Clostridium difficile
konobeitsev

Clostridium difficile — своеобразный микроорганизм, способный вызвать очень тяжелое воспаление в толстой кишке.  Это реальный «бич» больниц во всем мире, благодаря старению населения и активному использованию антибиотиков.

На фото — эндоскопическая картина псевдомембранозого колита, тяжелейшего проявления инфекции Clostridium difficile.

У врачей есть два основных средства для его уничтожения — метронидазол и ванкомицин, но Clostridium difficile часто отступает лишь на время, затем перегруппировывается и снова  в идет в бой на  несчастный кишечник.

Альтернативные методы, которые пытаются использовать врачи для  профилактики или лечения данной инфекции, иногда довольно оригинальные.

На последней Digestive Disease Week (DDW) 2017 были представлены предварительные испытания нового подхода к профилактике инфекции, вызванной Clostridium difficile. Об этом испытании хочется рассказать подробнее.

Основной проблемой  является контакт антибиотиков, которыми врачи лечат другие инфекции (пневмонию, сепсис, остеомиелит и т.д.), с кишечной микрофлорой и её повреждение.  Именно это провоцирует активное размножение токсигенных штаммов Clostridium difficile.

Даже в  тех случаях, когда антибиотик вводится внутривенно (в больницах этот способ введения главный), часть антибиотика выделяется с желчью  в кишечник со всеми вытекающими последствиями.

Ученые предложили одновременно с назначением внутривенного антибиотика давать внутрь пациенту   рибаксамазу — разновидность бета-лактамазы, фермента, который расщепляет антибиотик в кишечнике и предотвращает тем самым его контакт с кишечной микрофлорой. Поразительно, что  фермент бета-лактамаза — один из главных защитных механизмов патогенных микробов в борьбе с антибиотиками. Вот уж воистину «подсмотрено у природы»…

Предварительные результаты использования рибаксамазы очень обнадеживают.

Также другие перспективные методы кратко перечислены по ссылке.

А если надо почитать очень подробно о Clostridium difficile, то вот здесь:

Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficileInfection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)


О геликобактерной инфекции — разбор мифов и заблуждений.
konobeitsev
Казалось бы, по теме геликобактерной инфекции во врачебной среде все обсуждалось уже многократно, выпущены гайдлайны на любой вкус и цвет, но относительно места этой инфекции в педиатрии до сих пор много мифов и разночтений. В итоге, родители зачастую получают информацию противоречивую и запутанную. Моя задача  на сегодня попытаться хотя бы часть этих запутанностей и разночтений прояснить…

Заблуждение первое «Геликобактер есть у всех в России, лечить его не надо».

Геликобактерная инфекция действительно широко распространена в мире (по предварительным подсчетам инфицировано около миллиарда человек).

Чаще геликобактер встречается в развивающихся странах, значительно реже в развитых. К сожалению, по частоте геликобактерной инфекции Россия ближе к развивающимся странам, в некоторых городах нашей родины микроб встречается у 70% населения. Но, если мы будем выявлять и лечить геликобактер, то со временем он будет встречаться реже. Опыт других стран это подтверждает.

Обратите внимание: будем излечивать взрослых – не будут от них заражаться дети!

Показания к лечения геликобактер у взрослых врачи долго обсуждали, подход к расширению показаний был очень осторожным,  учитывал данные специалистов из многих стран мира;  в итоге пришли к  решению – лечить всех, у кого выявили (если нет серьезных противопоказаний к препаратам).

Почему долго думали? Сложно было с выводами и оценками – инфекция очень медленная, неторопливая, долгое время заболевания, связанные с геликобактер, себя могут не проявлять. Статистика собирается долго.

Важным для принятия решения был факт канцерогенности геликобактера (данные на уровне популяции, к конкретному человеку такие данные нелегко применить). Если быть честным, оценить степень злобности конкретного штамма геликобактер и степень устойчивости к нему конкретного человека тяжело, хотя работа в этом направлении ведется. Этой теме на весенней гастрошколе 2017 года было посвящено замечательное выступление профессора Игоря Вениаминовича Маева.

Кто знает, может быть, мы  скоро научимся отделять «козлищ от агнцев» и будем лечить только опасные для конкретного человека штаммы, а показания к лечению снова сузятся.

Заблуждение второе «А смысл геликобактер лечить, пойдешь в кафе и снова заразишься через недомытую ложку…»

По мнению экспертов, повторное заражение геликобактером  у людей старше 7 лет маловероятно, так как улучшается защищенность организма.

Кроме того, бактерия нестойкая, легко гибнет в окружающей среде. Для заражения нужен плотный бытовой контакт, поэтому дети заражаются от родителей, бабушек и т.д., которые являются носителями геликобактера.

Поэтому повторюсь: лечитесь сами, лечите своих родителей – не будет  шансов заразить ребенка.

Бытовые ужасы нашего городка:   Облизывание пустышки мамой для «дезинфекции»! Хотя, если вы обследованы и уверены, что у вас нет геликобактера, то может быть это даже и немного полезно 😉 Sucking Your Child’s Pacifier Clean May Have Benefits

Картинки по запросу мама облизывает соску

Важные лайфхаки:


  • Пробуем температуру блюда для ребенка одной ложкой, кормим ребенка другой ложкой

  • Не едим одной ложкой с ребенком варенье из банки J

Заблуждение третье «Обнаружили геликобактер у одного члена семьи, значит, лечим сразу всех членов семьи, включая хомячка и попугая».

Раньше так и делали J, но новые данные опять же говорят, что заражаемся мы в детстве, а не от супругов (здесь вероятность уже очень мала).

Таким образом, каждый взрослый член семьи обследуется и лечиться сам по себе.

Хотя, если у каждого супруга есть свой личный, принесенный из детства геликобактер, лечиться вместе как-то веселее и не так обидно, когда в одиночку глотаешь кучу таблеток.

Кстати, о «куче таблеток».

Геликобактер живет с человечеством очень давно. Ученые вычислили, что он распространялся вместе с первыми людьми с родины человечества – из Африки. За это время он неплохо приспособился.

Он ловко прячется под слоем желудочной слизи, хорошо защищается от кислого содержимого желудка  и даже умудряется обмануть нашу иммунную систему, представляясь «своим».

Чтобы пробить его защиту  — надо постараться. Именно поэтому схемы лечения геликобактера (врачи их называют эффектным словом «эрадикация») с каждым годом становятся все более громоздкими в надежде  уничтожить геликобактер с первого раза и не дать ему  шанса приспособиться  к антибиотикам. К сожалению, набор антибиотиков для лечения весьма ограничен и всегда можно оказаться в ситуации, когда лечить надо, а лечить уже нечем.

Шансы на успех лечения увеличиваются:


  • Если вы пьете препараты педантично, без пропусков

  • Если ранее вы не злоупотребляли антибиотиками.

Активное назначение антибиотиков детям при любой простуде (обычно вирусной) может привести к тому, что к моменту, когда понадобиться лечить геликобактер, микроб будет уже устойчив к части антибиотиков.

Два следующих заблуждения «Лечим детей от геликобактер всех подряд как взрослых» и «Не лечим детей от геликобактер, ведь ОНИ ЖЕ ДЕТИ»» рассмотрим чуть позже.


?

Log in

No account? Create an account