О журнале

В данном журнале планирую писать прежде всего о медицине. Зоны интереса - педиатрия и гастроэнтерология. Будут мини обзоры периодики российской и зарубежной, информация о событиях в медицине. Открыт для общения с коллегами и пытливыми родителями.
Мой отдельный блог http://konobeitsev-md.ru/
На Facebook https://www.facebook.com/konobeitsev

Перианальный инфекционный дерматит (ПИД).

Поговорим о состоянии, которое встречается регулярно, но часто принимается за совсем другие заболевания и соответственно лечится неправильно. Я сам в свое время наделал много ошибок в отношении этого дерматита.

Сложность в том, что дети с данным заболеванием могут попасть и к педиатру, и к гастроэнтерологу, и к дерматологу (кстати, логичнее всего), и даже к аллергологу.

Само заболевание было впервые описано в 1990 году  как перианальный стрептококковый дерматит, но после обнаружения и других причинных микробов его стали называть просто “инфекционный”.

Само слово “инфекционный” предполагает возможность передачи от человека к человеку, в том числе в пределах семьи — от ребенка к ребенку или от родителей к ребенку.

Что увеличивает вероятность заболевания?


  • повреждения кожи в перианальной области

  • плохая гигиена

  • плохие жилищные условия и скученность дома

  • атопический дерматит

  • плохое питание

  • хронический диализ — необходимость в процедурах очистки крови из-за почечной недостаточности

Основная причина  — поражение кожи  стрептококком группы А (GAS).




Этот микроб также может вызывать острый тонзиллофарингит (ангину), скарлатину, острые отиты, пневмонии, менингиты, другие кожные инфекции (импетиго и т.д.)

ПИД могут вызывать также стрептококки других групп (В, С, G), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), фекальный энтерококк (Enterococcus faecalis).

Кстати, в норме стрептококком группы А на коже промежности не живет, но легко может попасть туда из других областей с рук. Также возможно заражение через стульчаки, в общей бане, через воздух. Для энтерококка типично заражение кожи  непосредственно из кишечника самого ребенка.

Замечено, что ПИД часто возникает, если ребенок или кто-то из его близких недавно перенес стрептококковый фарингит/ангину. Бывает, что фарингит уже прошел, микроб из глотки исчез, а инфекция в промежности сохраняется.

Как проявляется перианальный инфекционный  дерматит?


  • зуд или боль в анусе (чаще всего)

  • болезненность при дефекации, иногда из-за этого задержки стула

  • выделение слизи и мокнутие в области ануса

  • прожилки крови в стуле из трещинок в поврежденной коже

Общее самочувствие обычно не страдает.

Редко из-за сдерживания стула может быть боль в животе за счет перераздутых петель кишечника или непроизвольное отхождение частиц кала.

Если вы сами или врач осмотрите “больное место”, то в глаза бросается выраженное покраснение кожи вокруг ануса (иногда сравнивают с цветом сырого мяса), обычно в 2-4 см вокруг ануса. Могут быть видны маленькие трещинки на поврежденной коже, слизистые наложения.

Иногда инфекция   распространяется у девочек на область вульвы, вызывает её воспаление — вульвовагинит. У мальчиков распространяется на половой член, вызывая баланит.

Инфекция может в виде очаговой сыпи  быть и на коже ягодиц или даже на более отдаленных участках, обычно при заражении стафилококком.

Как установить причину?

При характерном внешнем виде помогает дополнительно взятие посева с  воспаленной кожи. Этот метод помогает установить микроба, вызвавшего дерматит, а также уточнить его чувствительность к антибиотикам.

Для подтверждения стрептококка группы А существует быстрый антигенный тест.




Возможно, вы уже видели, как его используют педиатры и отоларингологи для того, что экстренно  решить вопрос о назначения антибиотика при остром воспалении в горле.

Формально тест по инструкции  только для горла, но его активно уже используют многие при ПИД. Для стрептококка группы А чувствительность метода 77.9-98.0%, но помним, что иногда вызывают ПИД и другие микробы.

С чем чаще всего можно спутать перианальный инфекционный дерматит ?

Из-за того, что знание этой патологии пока среди врачей недостаточно, диагноз часто выставляется с задержкой (по зарубежной статистике в среднем на полгода)

Вместо ПИД часто выставляют такие диагнозы как:


  • кандидоз — грибковое воспаление кожи

  • энтеробиоз (острицы)

  • анальная трещина

  • псориаз

  • экзема/атопический дерматит

  • болезнь Крона

  • пеленочный дерматит

  • геморрой

  • перианальная аллергия

  • дисбактериоз

Чем опасен перианальный инфекционный дерматит?

При  отсутствии лечения он продолжает доставлять дискомфорт ребенку, а также увеличивать риск распространения инфекции на другие участки кожи.

Стрептококк группы А может вызывать также особые иммунологические осложнения в виде острого постстрептококкового гломерулонефрита и ревматизма.

Иногда стрептококк может стать триггером для развития некоторых форм псориаза, поэтому при выставлении диагноза каплевидного псориаза обязателен осмотр перианальной зоны. Излечение дерматита  может прервать и псориаз.

Как лечить?

Перианальный инфекционный дерматит почти никогда сам не исчезает.

Смогут помочь только антибиотики.

Обсуждается вопрос о лечение местными кожными антибиотиками, но общепринятым методом в мире сейчас  считается курс антибиотиков через рот.

Обычно назначаются пенициллин или амоксициллин на 10-14 дней, иногда в сочетании  с местными антибиотиками (мупироцин, фузидин).

Если с первого раза не получается уничтожить инфекцию (бывает редко), то   лечат защищенным амоксициллином (с клавулановой кислотой), цефалоспоринами, кларитромицином.

Надо учитывать  возможность рецидивов при наличии носительства инфекции у других членов семьи. При положительных посевах у них тоже проводится санация (удаление инфекции).

За ссылки большое спасибо коллегам из группы Педиатрия в Facebook.

Младенческая дисхезия или синдром кряхтящего младенца





Младенческая дисхезия или как ее смешно называют зарубежные врачи  ‘grunting baby syndrome’ (синдром кряхтящего младенца) -  довольно частая причина обращения к врачу  в первые месяцы жизни ребенка.


Как  выглядит это состояние?


Ребенок напрягается, кряхтит, краснеет от усилий, часто недовольно кричит перед
отхождением стула. После стула ребенок снова отлично себя чувствует.

В отличии от младенческих колик беспокойство четко завязано по времени на стул.


Похоже на запор?

Похоже с первого взгляда... Но при запоре отходит плотный жесткий стул, а при младенческой дисхезии  стул мягкий или
даже жидкий.


Так почему же…?

Причина такого необычного поведения ребенка — неспособность младенца скоординировать усиленную работу мышц, которые создают внутрибрюшное давление, и мышц тазового дня, которые в это время должны расслабиться.

В итоге много усилий и минимум результата. Как и любой человек, у которого что-то не получается, младенец начинает злиться и ругаться. То есть ребенок плачет не от боли!

Дисхезия возникает в первые два-три месяца жизни и проходит самостоятельно по мере самообучения ребенка согласовывать работу мышц, отвечающих за отхождение стула. Никаких препаратов для ускорения самообучения нет.

Для уточнения диагноза нужен только осмотр врача (после сбора жалоб, конечно).

Если у врача диагноз не вызывает сомнения, родителям надо просто успокоиться и ждать.

Часто родители замечают, что при младенческой дисхезии можно искусственно простимулировать
стул, раздражая анус газоотводной трубкой или наконечником клизмы, и это
реально приносит быстрое облегчение ребенку.

Такой способ приемлем иногда, но не рекомендуется для регулярного использования большинством специалистов.

Причина нелюбви педиатров к этой стимуляции проста — мы боимся, что  замедлится естественное созревание механизмов
координации.





Кашель и гельминты

Дети с неясным затяжным кашлем — довольно актуальная проблема для педиатров, пульмонологов и отоларингологов.

Иногда такие дети попадает и к гастроэнтерологу. Обычно другие врачи ставят перед гастроэнтерологом следующие задачи — исключить гастроэзофагальный рефлюкс и исключить паразитов.

О рефлюксе нужен отдельный разговор (скоро будет).

Сегодня  обсудим тему паразитов. Причем вообще они здесь?
Но сначала немного теории...

Кровь у человека состоит из жидкой части и форменных элементов — особых клеток, каждая из которых имеет свои задачи и функции.

Главные форменные элементы:


эритроциты — доставляют кислород ко всем тканям нашего организма


тромбоциты — отвечают за правильное свертывание крови


лейкоциты — главные по защите


Эозинофилы — разновидность лейкоцитов, которая в небольшом количестве всегда есть в крови и тканях человека.




Эозинофилы — дословно «любящие эозин». Ученые, описавшие эти клетки впервые, обнаружили, что эозинофилы активно накапливают розовый краситель эозин, названный так в честь богини утренней зари Эос.





Состояние,  при котором количество эозинофилов становится выше положенного, называется эозинофилия.

Еще в начале двадцатого века замечена связь повышения эозинофилов с бронхиальной астмой, далее с другими аллергическими заболеваниями, а затем с гельминтами. Хотя и сейчас все функции эозинофилов до конца не изучены.

Контакт с паразитами увеличивает количество эозинофилов в крови и тканях вокруг паразита. Скорее всего при помощи эозинофилов организм пытается уничтожить паразита. Скопление эозинофилов в органе может  повреждать и свои же собственные ткани.

Самая частая причина эозинофилии у взрослых — реакция на лекарственные вещества: антибиотики, обозболивающие, противовоспалительные, противосудорожные.

У детей самая частая причина — гельминты.

Вернемся к кашлю.

В 1923 году швейцарский ученый Вильгельм Леффлер описал преходящие жалобы со стороны дыхательной системы с одновременным повышением эозинофилов в крови и очагами в легких при рентгенографии.  Далее ученые выявили, что чаще всего это состояние вызывают гельминты, обычно аскариды.

Попадание гельминта в легкие вызывает эозинофилию в крови и скопление эозинофилов в ткани легких. Если эозинофилов в легких очень много, они начинают повреждать ткань легких в бесплодных попытках уничтожить личинку. Возникает пнемонит — своеобразное воспаление легких иммунологического характера: кашель, слабость, повышение температуры, одышка, иногда одновременно боли в мышцах и крапивница.

Как это происходит?

При проглатывании человеком яйца аскариды, в кишечнике из яйца выходит подвижная личинка — ларва. Далее личинка внедряется из просвета кишки в кишечные вены или лимфатические сосуды и ток крови приносит её в легкие. В легких личинка начинает двигаться через ткань легких до бронхов, а через бронхиснова попадает в горло и проглатывается. Попав снова в кишечник, личинкаблагополучно дозревает до взрослого гельминта. На все путешествие уходит примерно 10-16 дней.

Еще один виновник…

Токсокары — довольно распространенный гельминт, носителем которого являются обычно котята и щенки.
catsмилота

После  случайного заглатывания яиц  токсокар в кишечнике из них выходят личинки, которые с током крови могут попадать в самые разные органы и ткани. Там  их путь и заканчивается. Если много личинок попадут в легкие, но возникает синдром Леффлера.

Есть еще несколько более редких гельминтов, склонных путешествовать через легкие. Они живут в тропиках, а их личинки попадают внутрь через кожу (ступни, ягодицы, живот) при контакте с почвой или пляжным песком.

Надо помнить, что подобное будет и при синдром Леффлера на лекарства. Тогда жалобы появятся в течение нескольких часов (максимум дней) после начала приема лекарства. После отмены — быстрое улучшение.

Иногда синдром Леффлера типичный, но причину (гельминт, лекарства) найти не удается (до трети случаев).

А что в анализах?

В крови во время появления жалоб обычно находят эозинофилию, обычно 6 — 20% от общего количества лейкоцитов, хотя при лекарственном поражении может быть до 40%.

В крови может повыситься иммуноглобулин Е.

При рентгенографии (или КТ) легких  виден очаг инфильтрации — область воспаленной ткани легкого вокруг личинки. Это очаг может появляться в разных местах легкого, ведь  личинка иногда продолжает двигаться. Очаг исчезает после окончания миграции личинки и возвращения её в кишечник. Для подтверждения этого факта просто делают новый снимок через 4-6 недель.  При токсокарозе личинки гибнут прямо в ткани легких, а клетки организма сооружают вокруг них защитный «саргофаг». Примерно через это же время нормализуется анализ крови.

Не сразу  актуально исследование кала на яйца гельминтов. Аскариды вызывают легочные симптомы в тот момент, когда личинки внедряются в легкие, а яйца аскариды  начинают выделять только после того, как вернуться в кишечник и дозреют — через пару  — тройку месяцев. Вот тогда надо проверить кал под микроскопом несколько раз, обнаружить и пролечить.

При токсокарозе личинки остаются в тканях человека и не доходят до стадии зрелого гельминта, соответственно их яйца в кале в принципе найти невозможно.

Можно использовать обнаружение антител к токсокарам. Чувствительность этого метода до 78% (то есть у каждого пятого больного токсакарозом подтвердить диагноз с уверенностью врачи не могут), зато специфичность довольно высокая  — до 92%.

А определять антитела к аскаридам в крови не стоит  — точность крайне неудовлетворительная.




Лечение при синдроме Леффлера.

При лекарственном поражении — отмена подозреваемого лекарства.

При гельминтозах  — состояние проходит самостоятельно через несколько недель, обычно  без лечения.

Очень редко при выраженных жалобах выздоровление ускоряют при помощи противовоспалительных гормонов.

При токсакарозе можно ускорить выздоровление при помощи антипаразитарных препаратов, но эти же препараты могут вызвать и усиление реакции гиперчувствительности организма. Нужны дополнительные исследования для уточнения соотношения пользы и риска.

Практические выводы:

При синдроме Леффлера кашель больше похож на кашель при пневмонии, а не при бронхите.


При синдроме Леффлера кашель не должен быть больше месяца — отсекаем все более длительные кашли.


Если в общем анализе крови нет эозинофилии, не ищем синдром Леффлера.


Лямблии — это тоже паразиты, но не гельминты, соответственно  не вызывают синдром Леффлера.


Доктор может назначить анализ крови на антитела к токсокарам по необходимости, но нет смысла определять в данной ситуации антитела к аскаридам, лямблиям, описторхам.

О диетах

Какие бывают диеты у детей?

Бывают обязательные диеты — при пищевой аллергии или других видах пищевой непереносимости, некоторых редких генетических синдромах.

При аллергии на пищу мы знаем: достаточно просто найти и исключить определенное вещество в пище — ребенок здоров. Далее просто самоконтроль, обучение выявлять скрытые аллергены в пище, педантичность для правильного взаимодействия с детскими садами или нашим общепитом…

Особенно жесткий контроль у родителей, чей ребенок хоть раз испытывал анафилактические реакции —  сверхострые состояния, потенциально жизнеопасные. Такое не забыть.


При целиакии (по зарубежным данным это почти каждый сотый) — нарушения диеты в виде долей граммов глютена в питании могут приводить не только острым реакциям со стороны желудка и кишечника (боли, вздутие живота, понос), но и к отсроченным — постепенно развитие дефицита железа, кальция, отставание в росте, утомляемость или наоборот странная агрессивность, а потенциально в будущем и риски опухоли  — лимфомы кишечника.


Есть диеты и менее строгие.


Например, при непереносимости лактозы обычно удается найти то количество лактозы в рационе (у каждого свое),  на которое нет неприятных ощущений со стороны кишечника.

При склонности к рефлюксу (выходу содержимого желудка в пищевод или даже выше) есть общие рекомендации по наиболее провоцирующим рефлюкс продуктам. Но при некотором стаже заболевания и даже начальных уровнях самоконтроля взрослые или дети-школьники замечают, что на определенные продукты из опасного списка у них есть реакция, а на другие — нет.

В итоге сами подбирают приемлемую для них диету, обычно менее жесткую.

К нестрогим диетам я отношу и диеты по Певзнеру, которые так часто мелькают в бланках рекомендаций врачей.

Во время появления этих диет (много десятилетий назад) это был определенный прорыв.

Даже сейчас эти диеты упрощают жизнь врачу. Вот вам диета № 5 ( + часто памятка на руки или пожелание погуглить) и ступайте с миром. Многим пациентам и их родителям с чертами педантичности такой вариант даже удобней — есть четкий фарватер и по нему надо двигаться. Для других смысл таких строгих ограничений не всегда понятен и далее срабатывает старая мудрость «Избыточная строгость врачебных предписаний компенсируется недисциплинированностью их соблюдения».

Обычно врачи с стажем понимают, что рекомендации в диетах по Певзнеру дают слишком большой и расплывчатый список продуктов, эмпирически заслуживших негативные отзывы при разных «диспепсиях» (а это очень разнородная группа состояний).

В последние годы я, например, очень редко пишу в рекомендации номера диет, обычно для пациентов с уже сформировавшимися стереотипами. Если стереотипы полезные, надо их беречь.

Идеальный вариант обсуждения будущей диеты ребенка для меня: после изучения состояния здоровья ребенка, его личных предпочтений  — мой рассказ о потенциально влияющих на самочувствие ребенка продуктах, а далее внимательное наблюдение родителей и индивидуальная коррекция «опасного списка».

Весь предшествующий разговор был о диетах лечебных.

Но есть другая сторона медали — диеты, которые одновременно с лечебной функцией являются и диагностическими.

Вернемся к пищевой аллергии.

Есть две большие группы пищевых аллергий.

Аллергии немедленного типа, завязанные на особые антитела — иммуноглобулины Е. Из названия понятно, что эти аллергические реакции проявляются очень быстро (обычно считанные минуты). В чем-то эта особенность облегчает жизнь пациенту и врачу – легко вычислить причинный аллерген и далее избегать его. Но при этом помним, что  к этому типу относятся самые опасные анафилактические реакции.

Аллергии, завязанные на клеточные реакции иммунитета. Эти аллергические реакции более неторопливые, растягиваются на часы и дни. Из-за этого труднее установить логическую связь жалоб с приемом определенного продукта. Нельзя просто сдать специфические антитела к аллергену  — здесь они бесполезны. Пока в мире нет тестов на этот вид аллергии. И тогда на помощь приходит диагностическая диета.

Три типа диагностических диет при пищевой аллергии.








Фокусированная элиминационная диета

(Выбираем и исключаем один-два подозреваемых аллергена)

Олигоаллергенная элиминационная диета

Исключаем скопом восьмерку самых распространенных аллегенов (молоко, яйца, арахис, соя, рыба, пшеница, моллюски и ракообразные)

Элементная элиминационная диета

Полностью меняется характер питания. Единственный продукт – специальная неаллергенная жидкая смесь. Для самых тяжелых и запутанных случаев. Относительно легко реализовать такую диету у маленьких, очень тяжело у детей старше 1-2 лет. Получив улучшение на такой диете, далее мы можем постепенно вводить по очереди другие продукты и оценивать реакцию на них.

Осознанное обращение с диетами облегчает работу врача и жизнь ребенка.

Лямблии

Лямблии — один из самых часто встречающихся в российских реалиях кишечных паразитов. Также известны как Giardia lamblia ( они же Giardia Intestinalis и   Giardia duodenalis). Относятся к простейшим, видны только под микроскопом. Простейшие — это живые существа меньше гельминтов, но больше бактерий и вирусов. Если видите что-то необычное в кале — это точно не лямблии.

Как выглядят лямблии по микроскопом?






Нет, это не лямблия! Это монстр из Star Wars. хотя очень похоже






А вот это лямблия!

Это страшное с виду существо — трофозоит, активная форма лямблии. Именно она вызывает неприятные симптомы. Если лямблия попадает в неблагоприятную среду (то есть выходит из организма), она превращается в цисту. Циста — это лямблия в скафандре для путешествий. В кале обычно находят именно цисты.

Как в нас попадают лямблии?


  • Через зараженную пищу или воду

  • Напрямую от зараженного человека ( редко от животных, в том числе кошек и собак, у них свои подтипы лямблий)

В развивающихся странах лямблиоз встречается чаще — это надо учитывать при поездках.

Попав в человека, цисты превращаются в трофозоиты и поселяются в тонкой кишке (очень редко в желчном пузыре). У пожилых людей лямблии находят даже в желудке, если слизистая желудка атрофировалась и кислотность низкая.

Что будет с человеком после заражения:


  • Бессимптомное носительство, затем выздоровление (очень часто, обычно у взрослых и старших детей)

  • Кратковременные жалобы, через 1-2 недели самостоятельно исчезающие

  • Длительное течение (чаще у малышей или ослабленных людей)

Жалобы при лямблиозе:


  • Жидкий стул (без крови!)

  • Боли в животе

  • Вздутие живота из-за газообразования

  • Тошнота и рвота

  • Отказ от еды

  • При длительном течении похудание, дефицит белка, витаминов и микроэлементов (врачи это состояние называют мальабсорбция — нарушенное всасывание).

При хроническом течении в 10% случаев при биопсии тонкой кишки врачи могут найти атрофию ворсинок кишки и скопления лимфоцитов внутри эпителия кишки. Из-за этих признаков хронический лямблиоз можно спутать с целиакией — серьезным заболеванием тонкой кишки, требующим пожизненной строгой диеты.

Удивительно, но некоторые специалисты предполагают, что почти постоянное наличие лямблий кишечнике у детей из развивающихся стран может защищать их от частых кишечных инфекций.

Важно знать, что лямблиоз не вызывает:


  • повышения эозинофилов в анализе крови (такое бывает при гельминтозах)

  • крови в стуле

  • лейкоцитов в стуле

Как врачи ищут лямблии?


  • В кале под микроскопом (иногда их много в каждой порции кала, иногда они в каждой третьей порции, поэтому врачи и назначают обычно трехкратный анализ кала в разные дни). Стул не обязательно должен быть теплым :-), хотя в свежем кале чуть проще искать врачу. Также в кале можно смотреть антиген лямблий после обработки специальным раствором с антителами, этот тест меньше зависит от опытности лаборанта.

  • В содержимом двенадцатиперстной кишки (там где лямблии и живут). Метод точный, но сами методы забора содержимого из кишки малоприятны (обычно дуоденальное зондирование). Процедура зондирования мягко говоря неудобная и делать ради поиска лямблий её мало кто будет. Но её используют для  поиска гельминта описторхис, очень актуального в зоне Сибири и Урала. По пути могут случайно найти и лямблии (видел такое не раз).

  • Лямблии можно увидеть при биопсии тонкой кишки. Это исследование могут врачи назначить при некоторых гастроэнтерологических расстройствах. В своей практике я такой неожиданной находки никогда не встречал.

Кого лечим?


  • всех с жалобами (смотри выше)

  • всех с иммунодефицитом любой причины (если нет противопоказаний)

  • всех опасных для других (работники общепита, маленькие дети в детском саду и т.п.)

В России зарегистрировано несколько препаратов против лямблий из разных групп (есть возможность смены лечения при неуспехе первого курса). В зависимости от схемы лечение обычно продолжается от 1 до 7 дней. После успешного лечения анализы кала должны стать чистыми через 3-5 дней.

Ранее были популярны сложные многоступенчатые схемы лечения, которые кроме основного препарата, включали еще много всего — ферменты, желчегонные, витамины, иммуностимуляторы, сорбенты. Почти никогда необходимости в таком усложнении схемы лечения нет. Такой подход увеличивает лекарственную нагрузку на организм ребенка, делает лечение дороже, заставляет родителя терять время на вливание в ребенка очередного горького лекарства вместо того, чтобы почитать с ним книжку или порисовать.

Диета при лямблиозе.

Предполагаемая в широких массах любовь лямблий к сладкому и алкоголю — неправда, поэтому не надо поить ребенка коньяком или лишать всех сладостей, выпечки и шоколада (сейчас на меня будут ругаться стоматологи …)

Но помним, что лямблиоз — прежде всего поражение тонкой кишки, в ворсинках слизистой которой располагается фермент лактаза. Пока поврежденные лямблиями ворсинки не отросли (процесс занимает обычно несколько недель), полезно  ограничить лактозу. Лактозы много в цельном молоке.

Летний бонус: Как не заразиться в поездке?

Чаще мыть руки!

Пить воду после фильтрования (хорошие фильтры защищают от цист)

Дополнительно можно почитать информацию от Centers for Disease Control and Prevention https://www.cdc.gov/parasites/giardia/index.html

Еще один летний бонусзамечательная книга






Эта книга появилась в продаже совсем недавно, у меня её пока нет. Но я давно заочно знаю автора как эксперта с Рудмедсервера и уверен, что книга очень достойная!

Странная аллергия

Читающие мой блог не раз сталкивались с обсуждением пищевой аллергии и проявлений аллергией на слизистых желудочно-кишечного тракта. Не на коже — как всем известные крапивницы, не в бронхах — как бронхиальная астма, не в носоглотке — как аллергический ринит.

Слизистые желудочно-кишечного тракта такая же потенциальная уязвимая зона для возникновения аллергии. Приходится постоянно обновлять свои знания по данной теме. Периодически в поле зрения появляются очень странные клинические ситуации, о которых нельзя не упомянуть…









Например

Разновидность анафилактической IgE-опосредованной реакции на пищу, возникающая только при условии, что в течении нескольких часов после употребления аллергена в пищу у человека будут значительные физические нагрузки.

То есть по отдельности контакт с пищевым аллергеном или физическая нагрузка опасной реакции не дают, но в сочетании — гремучая смесь  из крапивницы, обморока, отеков и так далее. Могут повышать вероятность анафилаксии и другие факторы – инфекция, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь.

Основные аллергены в таких ситуациях — пшеница и другие злаковые, орехи, морепродукты,  сельдерей.

Для диагностики с успехом используются стандартные аллергологические тесты.

Лечение  — исключение найденного аллергена (хотя бы перед планируемыми упражнениями).

Ношение с собой эпинефрина в шприце-ручке (EpiPen )для быстрой помощи с собой обязательно.








EpiPen

Или

Еще один необычный тип аллергии — аллергия на олигосахарид галактоза-α-1,3-галактоза (α-gal), для возникновения которой аллерген должен предварительно попасть в человек через укус иксодового клеща с романтичным прозвищем Одинокая звезда (Lone Star tick, он же Amblyomma americanum). Сам клещ получает α-gal, кусая рогатый скот.






После укуса клеща у некоторых людей возникает сенсибилизация  и  начинаются реакции  на употребление в пищу красного мяса. Это могут быть сыпи, боли в животе, рвоты, поносы, приступы удушья и так далее. Реакции возникают не мгновенно, а в период от 3 до 8 часов после блюда из мяса млекопитающих.

Таким образом,  после укуса определенного клеща человек становится частичным вегетарианцем поневоле (куриное мясо, рыбу можно, говяжий стейк нельзя!).

Данный тип аллергии был описан впервые в США в 2002 году, но далее выяснили, что родственные клещи могут вызывать реакцию на α-gal и в Европе, Азии, Австралии.

Радует то, что через несколько лет аллергия может исчезнуть (если вас снова не будет кусать клещ).

Важно: Чем чаще кусает клещ – тем больше вероятность возникновения сенсибилизации.

Подробнее на сайте Американской академии Аллергологии

https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/allergy-library/alpha-gal

В чем еще необычность этой аллергии?

Почти всегда аллергические реакции возникают на белковые молекулы, а α-gal – полисахарид.

Круглый стол по пищевой аллергии 18.05.19

В субботу 18.05.19 посетил круглый стол с актуальной в наши дни темой  "В фокусе - пищевая аллергия".

Происходило всё в Доме актера (до революции 1917 года -  дом золотопромышленника Степана Тупикова).

Похожее изображение

Внутри красиво

Картинки по запросу дом актера екатеринбург

Первым выступил Новик Геннадий Айзикович,  заведующий кафедрой педиатрии им. профессора И. М. Воронцова СПбГПМУ, д.м.н., профессор, главный детский аллерголог-иммунолог Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе РФ. Он один из тех, кто разрабатывает федеральные клинические рекомендации по лечению аллергических заболеваний у детей. Геннадий Айзикович довольно часто бывает в нашем городе (и мы очень рады!) и активно контактирует с местным отделением Ассоциации Аллергологов и Иммунологов России.

Обсуждалось:


  • что такое аллергия и почему её становится все больше и больше ( не услышал мнения о гипотезе связи с  глобальным потеплением, о которой прочитал недавно; а может мне и не сильно хотелось...)

  • актуальные пищевые аллергены (в каждом регионе свои)

  • атопический дерматит как результат  сочетания двух факторов - классической аллергии и нарушения барьерных функций кожи (мнение, что диета не важна вообще, модное в последнее время, грешит явной однобокостью)

  • с чем часто путают атопический дерматит врачи (не удивляйтесь, на первом месте - чесотка, особенно хорошо замазанная стероидными мазями)

  • возможности и ограничения в лабораторной  диагностике пищевой аллергии (ImmunoCAP ISAC - круто, но дорого для многих родителей, помнит по не-IgE формы аллергии)

  • международные и российские рекомендации по назначению  лечебных смесей при аллергии на белок коровьего молока (гидролизаты и аминокислоты)

  • перспективы лечения:  дупилумаб, первое в мире средство на основе моноклональных антител   против рецептора альфа интерлейкина-4, зарегистрирован в России для бронхиальной астмы с 12 лет и для атопического дерматита с 18 лет; через несколько месяцев поступит в продажу

Замечательный разбор сложных пациентов с пищевой аллергией провела далее Лепешкова Татьяна Сергеевна, руководитель Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) в г.Екатеринбурге и Свердловской области. Еще раз все осознали, что не всегда аллергия на БКМ перерастается у детей. Иногда это на всю жизнь (особенно при аллергии на казеин) и в тяжелой форме (вплоть до анафилаксии).

Емелина Юлия Николаевна из Областной детской поликлиники высказалась на очень актуальную для Екатеринбурга тему - насколько важна диета при патологии ЛОР-органов. В последние годы у наших отоларингологов модное поветрие -  почти всем, кто пришел к ним, запрещать молочные продукты (заодно сладкое и выпечку) с мотивацией, что это всё аллергены/слизеобразующие (???) продукты. Что забавно - за несколько недель до этого я сам гуглил обзоры по этой теме и пришел к выводу, что аллергический ринит на пищевые аллергены дело темное и не до конца понятное, но явно такая ситуация редка и маловероятна у ребенка с отсутствием полного набора других аллергических проявлений (об этом говорил в ответ на наши вопросы в свое время и Геннадий Айзекович).

Пришли к общему выводу, что такие "диеты от отоларингологов" явно избыточны, обременительны для ребенка и семьи и возможно опасны в перспективе (дефицит кальция и качественного белка). Даже если такая гипотеза возникает у врача, надо предложить конкретный срок для проверки эффекта от диеты (месяца достаточно за глаза).

Спасибо всем собравшимся на круглый стол и особенно героическим лекторам.

Почему героическим? Одновременно в ста метрах от Дома Актера проходило соревнование по автозвуку (представьте - на центральной площади города!). Иногда мы чувствовали себя как солдаты  под артобстрелом ;-).

Картинки по запросу соревнования по автозвуку екатеринбург

Недержание кала у детей: что нужно знать родителям.

Существует в педиатрии такая неприятная для детей и их семей проблема как недержание кала (по-медицински энкопрез). Это состояние мешает нормально жить ребенку (особенно школьнику) и обычно вызывает  стресс у родителей.

Если периодически не удерживает кал ребенок до 4 нет — это еще вариант нормы.

Если  происходит «авария» у ребенка старше 4 лет в определенных обстоятельствах (заигрался в футбол или компьютерную игру) реже, чем 1 раз в неделю, тоже врачи не будут выставлять недержание кала как диагноз. Если у ребенка понос и он не успел добежать до туалета  - это тоже вне нашего сегодняшнего обсуждения.

Главный «контроллер» удержания - наружный анальный сфинктер,  круговая мышца на выходе из прямой кишки, которой ребенок по мере взросления должен научиться управлять волевым усилием. После 4 лет ребенок в норме должен владеть контролем над своей дефекацией.

A cutaway anatomical diagram depicting the sigmoid colon, rectum, and anal canal.

Попытаюсь рассказать, чем в  ситуации с каломазанием может помочь  гастроэнтеролог.

Для того, чтобы лучше понимать что-то, люди научились это классифицировать.

Так и  недержание кала прежде всего  разделили на две группы — функциональное недержание (бывает часто) и  на фоне органического заболевания (бывает редко).

Collapse )

Органические причины недержания:


  • аномалия ануса и прямой кишки, в том числе и после операции

  • состояние после лечение болезни Гиршпрунга

  • спинальный дизрафизм

  • травма или опухоль спинного мозга

  • детский церебральный паралич

  • миопатии с поражением мышц тазового дня и наружного анального сфинктера

Дети с такой патологией обычно наблюдаются у хирурга или невролога вне поля зрения гастроэнтерологов.

Самая большая группа (по некоторым источникам до 4 % всех детей) -  дети с функциональным недержанием кала. В группе почему-то преобладают мальчики.

Функциональное  недержание кала тоже делится на две принципиально отличающиеся группы:


  • ретенцинное недержание кала (связанное с задержкой кала) — более 80%

  • неретенционное недержание кала

Самая  распространенная причина функционального  недержание кала  - хронические запоры. Постоянное переполнение каловыми массами  нижних отделов  кишки приводит к давлению на  анальный сфинктер   > лишний объем начинает сбрасываться самостоятельно, вне контроля ребенка.

Поэтому первым делом на осмотре доктор попытается узнать, как ходил в туалет ребенок раньше, до возникновения каломазания. Часто удается установить время первого появления запоров, проследить динамику усиления запоров и затем появление эпизодов недержания.

Частые провокаторы запоров:


  • смена характера питания

  • начало посещения детского сада

  • поездка с изменением режима

  • пребывание в больнице по любому поводу

  • неудобный туалет (на улице)

Часто запоры проходят сначала незамеченными, особенно если ребенок уже самостоятельно ходил на унитаз, выпадая из зоны контроля родителей. А  ведь есть и детский сад, где родители обычно не могут ничего контролировать….

В итоге проблемы выявляется уже на этапе постоянно испачканных трусиков.

Удобно для оценки стула в разговоре с родителями и ребенком использовать специальную визуальную шкалу:


  • Амстердамская шкала детского стула AISS для самых младших, кто носит подгузник




















  • Бристольская шкала для детей постарше

Дети лучше ориентируются по модифицированной Бристольской шкале mBSFS (там всего пять вариантов вместо семи  в обычном  взрослом варианте).
































































Другой источник путаницы — явление под названием парадоксальная диарея: более жидкие из-за воспаления в кишке каловые массы начинают обтекать каловые завалы. В итоге родители обращаются с жалобами на странный понос, который оказывается вовсе даже и поносом, а запором.

Причины неретенционного каломазания для врачей неясны, так как у таких детей объем кишки, чувствительность ануса, скорость движения  кала по толстой кишке в норме.

Чем врач может помочь ребенку с каломазанием?

Основа лечения ретенционного каломазания – избавление ребенка от хронического запора.

Способы давно известные и простые.

Главные лекарства  -  слабительные (обычно макроголь или лактулоза) в достаточной дозе на достаточно длительный срок. Ключевое слово  - достаточно!

Основные ошибки родителей и даже врачей:


  • дать определенную дозу слабительного и не понять, что дозу надо далее корректировать по реакции ребенка

  • назначить лечение на слишком короткий срок (к сожалению, не вылечить за месяц запор, длившийся годами)

Значение других препаратов (пробиотики, желчегонные) обычно очень небольшое, их эффект легко заменить чуть большей дозой слабительного.

Важна ли диета (питание,  богатое клетчаткой)?

Про полезную для стула диету (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты) обычно я рассказываю, но в реальной ситуации при запорам такой выраженности, что возникает каломазание, диета в лечение  имеет минимальное значение.  Рассказ о правильном питании больше важен на будущее, когда придет этап постепенного отказа от слабительных. Тогда питание будет  частью профилактики возникновения рецидивов, а  затем  составляющей  формирования здорового образа жизни.

Режим дефекации — очень важная часть работы с каломазанием.

Основная рекомендация — высаживать ребенка на горшок/унитаз регулярно вскоре после еды.

Почему после еды?

Мы используем в своих целях  гастроколический рефлекс, который есть в той или иной степени выраженности у каждого. При попадании пищи в желудок, идет рефлекторный сигнал в толстую кишку — пора освобождать место для новой порции :-).

Школьникам рекомендуется также посидеть на унитазе после возвращения из  школы.

Для закрепления режима дефекации можно использовать дневник.

Родителям самых младших моих пациентов я рекомендую использовать  красивый наглядный календарь. Тот день,  когда удалось полноценно облегчиться, ребенок отмечает  приклеиванием смайлика или звездочки. Набрал определенное количество смайликов -  получай от родителей заранее обговоренный «бонус».  Мотивация — это круто!

Лечение неретенционного каломазания.

Этот вариант  намного хуже поддается лечению.

Слабительные бесполезны — в основе такого каломазания запоров нет.

Остается только режим дефекаций и ведение дневника.

Иногда могут быть полезны препараты замедляющие моторику и улучшающие тонус внутреннего анального сфинктера (их часто назначают при поносах). Самый известный подобный препарат – лоперамид. К сожалению, опыт применения лоперамида у детей ограничен, нужен плотный доверительный контакт с доктором при попытках его использования.




Новый британский обзор по атопическому дерматиту.

Atopic Dermatitis: The Skin Barrier and Beyond

Новая статья из The British Journal of Dermatology собрало всю новейшую информацию по теме.

Тезисно:

Главную роль в возникновении атопического дерматита (АД) играют нарушения барьерной функции кожи.

Самый изученный белок, отвечающий за нормальный кожный барьер - филагрин. Впервые идентифицирован еще в 2006 году у людей с ихтиозом. Филагрин скрепляет между собой нити кератина в коже, а его производные - главные естественные увлажнители кожи.

Дополнительные копии генов, отвечающих за филагрин уменьшают риск атопического дерматита, а мутации в этих генах - значительно (до 3 раз) увеличивают риск АД. В зависимости от национальности могут преобладать разные варианты мутации, что накладывает отпечаток на течение АД.
Другие важные белки - клаудин-1 и горнетин. Мутации отвечающих за них генов тоже нарушают работу барьерной функции кожи.


Гипотеза двойной экспозиции аллергена: попадание пищевого антигена в организм  через поврежденную кожу ведет к сенсибилизации (плохо, в итоге “аллергический марш”), а через рот - к толерантности (хорошо). Отсюда понятно, почему в последние годы  рекомендуется введение всех новых пищевых продуктов у детей-аллергиков по обычной схеме (ранее врачи советовали вводить как можно позже).

Факторы внешней среды, усиливающие воспаление в коже:


  • механическое повреждение (расчесывание кожи)


  • моющие средства


  • экзогенные протеазы (например, из клещей домашней пыли )


Купание  - с одной стороны способ смыть с кожи лишние антигены, с другой стороны тоже механическое повреждение кожи. Дебаты по рекомендуемой частоте купания детей с АД ведутся уже более 100 лет, а  четкого заключения нет.

Жесткая вода для купания почти вдвое увеличивает риск АД. Правда, попытки смягчать воду искусственно пока не доказали свою эффективность.

Влияние климата тоже активно изучается.

Плохо для АД:


  • низкие средние температуры в конкретной местности


  • мало ультрафиолета


  • низкая относительная влажность


  • более высокая температура внутри помещения


Дисбиоз кожи (снижение разнообразие микробов на коже, усиленный рост золотистого и эпидермального стафилококка) типично для АД, причем изменения усиливаются при обострениях на коже.

Токсины и антигены стафилококков повреждают эпителиальный барьер. До сих пор неясно: дисбиоз кожи  - одна из первопричин АД или результат уже имеющегося повреждения кожи. В одном из исследований раннее (до 2 месяцев жизни) попадание непатогенных стафилококков на кожу младенца даже снижало риск АД.
Пересадка полного набора микробов с кожи здоровых на кожу больных АД как способ лечения уже изучается (пока на животных). Также перспективно назначение на кожу особых штаммов микроорганизмов, подавляющих размножение вредных стафилококков (по аналогии с популярным лечением кишечника пробиотиками).


В обзоре также много информации по новейшим и перспективным противовоспалительным препаратам, которые возможно придут на смену тем, что наиболее популярны сейчас - стероидам и ингибиторам кальциневрина (Элидел, Протопик и т.д.).

Как можно уменьшить риск развития АД?


Одно пилотное исследование и два контролируемых рандомизированных исследования показали, что регулярное использование эмолентов на все тело младенца с высоким риском на 30-50% уменьшает риск АД на первом году.

Кокрейновский обзор не показал,  что гипоаллергенная диета матери во время беременности и лактации  уменьшает риск АД в первые 1.5 года жизни. Вопрос - надо ли женщинам себя мучить?

Также другое Кокрейновское исследование не показала пользы от продления исключительного грудного вскармливания до 6-7 месяцев по сравнению со стандартным введением прикормов с 4 месяцев (вспоминаем по гипотезу двойной экспозиции аллергенов!).

Вопрос о влиянии употребления витамина Д при беременности на риск АД у младенца пока остается неясным.

Пробиотики женщине в последний триместр беременности, во время лактации + пробиотики ребенку  - несколько уменьшает риск АД, но остаются вопросы по дозе, длительности, оптимальному набору штаммов.