?

Log in

No account? Create an account

[sticky post]О журнале
konobeitsev
В данном журнале планирую писать прежде всего о медицине. Зоны интереса - педиатрия и гастроэнтерология. Будут мини обзоры периодики российской и зарубежной, информация о событиях в медицине. Открыт для общения с коллегами и пытливыми родителями.
Мой отдельный блог http://konobeitsev-md.ru/
На Facebook https://www.facebook.com/konobeitsev

Целиакия и эпилепсия
konobeitsev

painting of man

Первые статьи о ассоциации эпилепсии и чувствительности к глютену появились еще в 1956 году.

В августе 2018 года опубликован большой обзор литературы, касающийся связи эпилепсии и целиакии (в виде классической энтеропатии и  в виде серологических находок без подтверждения биопсией тонкой кишки - авторы это назвали чувствительностью к глютену). Во вступлении авторы указывают, что чувствительность к глютену связывается и с такими неврологическими состояниями как атаксия, головные боли с нарушениями белого мозгового вещества по МРТ, периферическими нейропатиями.

Заключение:


  • Эпилепсия в 1.8 раза чаще у людей с целиакией, чем в общей популяции.

  • Целиакия в два раза чаще встречается у людей с эпилепсией, чем в общей популяции.

  • У отдельных группах пациентов целиакия или чувствительность к глютену даже еще чаще - при детской парциальной эпилепсии с затылочными пароксизмами, височно-лобной эпилепсии со склерозом гиппокампа, при эпилепсии с так называемой "fixation off sensitivity" при ЭЭГ.

  • У пациентов, страдающих целиакией с неврологическими проявлениями часто нет проявлении со стороны кишечника.

  • У данной группы пациентов безглютеновая диета  - эффективный вариант лечения эпилепсии.

  • Классический вариант такого сочетанного состояния - синдром CEC (CD, epilepsy and cerebral calcifications - целиакия, эпилепсия и кальцификаты мозга).

  • Пациенты с непонятной эпилепсией должны быть обязательно направлены на серологический скрининг целиакии. Это особенно важно при резистентной к терапии противосудорожными препаратами затылочной эпилепсии. У многих таких пациентов безглютеновая диета позволяет отказаться от лекарств или уменьшить дозы их дозы.

  • Необходимы дополнительные исследования по частоте обнаружения антител к тканевой трансглютаминазе 6 у пациентов с эпилепсией и оценке значимости этих антител.

Подробнее  Gluten sensitivity and epilepsy: a systematic revie

Также на тему связи глютена и неврологии
Целиакия и нервная анорексия.
Целиакия и нервная система.


Ингибиторы протонной помпы и микроскопический колит
konobeitsev

Датские врачи при анализе  национальной медицинской базы данных выявили четкую связь частоты возникновения микроскопического колита с приемом ингибиторов протонной помпы, особенно ланзопразола.

Микроскопический колит - воспалительное заболевания толстой кишки неясной этиологии, проявляющееся водянистой диареей. Главная особенность - отсутствие проявлений в кишечнике, которые может увидеть глазом эндоскопист, но при этом выражены изменения тканей под микроскопом.

Ингибиторы протонной помпы — главные препараты на сегодняшний день для лечения и профилактики  заболеваний, связанных с повышенной кислотностью (язвенная болезнь, рефлюксная болезнь, лекарственные гастропатии и т.д), крайне популярны и продаются в гигантских объемах

Значимость этой находки пока трудно оценить, нужны дальнейшие исследования.

Особенность Дании — более 97% пациентов получают ингибиторы протонной помпы только по рецепту врача, то есть статистика находится под почти полным контролем.

Насколько обратим микроскопический колит такого рода не ясно, но логичным шагом может быть отмена ингибиторов протонной помпы (по возможно) после установки диагноза микроскопического колита.

Причем это явно  не единственная причина — 46% пациентов с коллагенозным колитом и 62% пациентов с лимфоцитарным колитом не получали ингибиторы протонной помпы.

Возможное влияние — протонные помпы есть и в слизистой кишечника, возможно их подавление является триггером для иммунологического расстройства, приводящему с микроскопическому колиту.

Ассоциация между ингибиторами протонной помпы и микроскопическим колитом интересна для изучения, но паники быть не должно — индивидуальный риск развития микроскопического колита у человека, принимающего эти препараты все равно очень низок (1 дополнительный случай коллагенозного колита на 390 000 случаев назначения ингибиторов протонной помпы и 1 случай лимфоцитарного колита на 850 000).

Significant Association Between the Use of Different Proton Pump Inhibitors and Microscopic Colitis


Роль питания при воспалительных заболеваниях кишечника
konobeitsev

Всегда с большим интересом смотрю выступления одного из экспертов гастроэнтерологического раздела сайта www.medscape.com  Дэвида Джонсона (David A. Johnson, MD).

На этот раз он рассказывал о роли питания в развитии таких серьезных состояний как воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и т.д.).

Inflammatory Diets: The Foods and Additives That Patients With IBD Need to Avoid

Тезисно:

Диета играет патогенетическую роль в кишечных расстройствах.

Типичная Западная диета (много красного мяса, жиров, фастфуд) повышает частоту воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), а cредиземноморская диета — снижает риски.

Диета играет ключевую роль в управлении микрофлорой кишки.

Диета, в которой много жира, сахара, негативно меняет микрофлору кишечника (согласно данным экспериментов на животных) и в результате также негативно иммунный ответ.

Диетические волокна, фрукты, овощи — субстрат для образования бутирата и других короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь увеличивают количество дефензимов (нормализуют иммунный ответ) и кателицидинов, которые защищают от многих патогенных микробов.

Бутират также снижает количество усиливающих воспаление  веществ цитокинов при ВЗК.

Низкое количество волокон в диете повышает проницаемость кишечника, увеличивает вероятность проникновения микроорганизмов вглубь кишечной стенки.

Выводы относительно того, какую диету выбирать вам и вашим детям напрашиваются сами...

Картинки по запросу Mediterranean diet

Также я хочу поделится отличным видео от уважаемого Алексея Головенко  и еще раз порекламировать его  канал  GastroPub с подзаголовком Доказательная гастроэнтерология простыми словами. Очень много полезного по заболеваниям кишечника. Спасибо за то, что такие люди иногда приезжают и к нам в Екатеринбург для личного общения с врачами :-).

Питание при язвенном колите и болезни Крона


10 советов по использованию компьютера на приеме врача.
konobeitsev

При чтении одной недавно купленной книги нашел ссылку на эту статью.

EHRs in the Exam Room: Tips on Patient-Centered Care

Тема актуальная, переведу тезисы.

Электронные  истории болезни активно входят в практику врачей.

При всех полезных вещах, которые обеспечивает компьютер в комнате врачебного приема, возможны и негативные моменты - взгляд врача, упертый в монитор во время приема, набор на клавиатуре  в момент,  когда пациент хочет рассказать о важных для него вещах, использования шаблона готовых вопросов вместо выслушивания рассказа пациента, подглядывание краем глаза в монитор, пока пациент замолчал на секунду.

Авторы дают список из 10 советов, полезных для данной ситуации.

Используйте подвижные экраны - мониторы, которые можно двигать экраном к пациенту, ноутбуки, планшетные компьютеры.

Учитесь печатать быстро (банальный совет, но без этого никуда...)

Нужды пациента важнее клавиатуры. Всегда надо улавливать момент, когда прервать печать и снова обратиться к пациенту.

Оставьте схемы для ведения документации. Заготовки и схемы отличный вариант для структурирования своих записей, но гибельны для использования в разговоре с пациентом, так как используют закрытые вопросы и ограничивают естественный рассказ пациента - ключевую вещь в пациенто-ориентированном подходе.

Выделите введение рутинных записей из времени своего приема при помощи он-лайн форм  или неврачебного персонала  (в России почти везде малоактуально -  у нас пока регистратура только собирает паспортные данные и спрашивает повторный визит или первичный; если у вас есть информация о подвижках в этой области - пишите в комментариях).

Начните с вопросов пациента. Прежде чем быстро идти к компьютеру после короткого приветствия, выслушайте проблемы пациента до того, как вы откроете записи его прошлых посещений. Просмотр врачом электронных записей до консультации дает мало шансов на то, что врач будет сфокусирован на текущей проблеме пациента (кстати, сначала эта рекомендация мне показалась странной, но потом я вспомнил о нередких случаях, когда после чтения своих предыдущих осмотров заранее  был настроен на одни проблемы, а люди приходили совсем с другими - был когнитивный диссонанс :-))

Рассказывайте пациентам о том, что вы сейчас делаете. Пока вы тихо всматриваетесь в экран, открываете окна, скроллите текст, вы можете спровоцировать легкую панику  у пациента. Во избежание, продолжайте разговаривать  и  объяснять происходящее.

Показывайте на экране. Пациенты могут не разделять способности врача разбираться в нагромождениях данных на экране. Даже компьютерно-продвинутые пациенты  часто обнаруживают, что эмоции мешают им адекватно воспринимать, что они видят. Используйте указку, палец или курсор для того, чтобы показать нужные данные на экране.

Усильте участие пациента в создании своих записей. При сборе информации главная философия "ничего обо мне  - без меня". Говорите что-то типа "Можно внести несколько записей  в информацию о вас?" или "Давайте я покажу, что я сейчас делаю?"

Смотрите на пациента. Это выглядит очевидным, но многие даже опытные врачи часто смотрят больше в монитор. Помните, что хотя компьютер минимум склад информации, а максимум - полезный инструмент для улучшения лечебной помощи, первичного внимания заслуживает именно пациент.


Письмо в защиту молока
konobeitsev

Дисклеймер: В коммерческих отношениях с молокозаводами  и производителями пармезана (в частности) не состою! Хотя люблю вкусный сыр...

Молоко — один из продуктов, подвергаемый в последние годы гонениям как стороны некоторых особенно тревожных родителей, так и со стороны врачей.

Давайте по пунктам обсудим,  насколько это оправдано.

• Аллергия на белок коровьего молока (БКМ)

Довольно распространенная проблема, особенно у детей первых лет жизни.

Позже большая часть детей эту аллергию перерастают (около 80% к 4 годам).

Одним из самых частых поводов заподозрить аллергию на БКМ — появлении клиники атопического дерматита у младенца — покраснение, уплотнение  и сухость кожи.

После сопоставления времени появления атопического дерматита со временем контакта с распространенными пищевыми аллергенами под подозрением оказывается в большей части случаев именно БКМ.

Но важно помнить, что пищевой аллерген — лишь один из триггеров атопического дерматита (частый, но не обязательный).

Если тщательно продуманная (вместе с родителями ребенка) элиминация (исключение) подозреваемого БКМ  за 3 недели принесла успеха, то надо задуматься — надо ли дальше мучать маму (если она кормит грудью) и ребенка диетой или попытаться снова вернуть БКМ в рацион.

Очень хорошую фразу по  поводу  молока и креветок сказал профессор Андрей Петрович Продеус в своей лекции АЛЛЕРГИЯ: БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ?   - находим одиннадцатую минуту и улыбаемся.

• Аллергия на БКМ и заболевания носоглотки

В последние годы у отоларингологов (по крайней мере в Екатеринбурге) стало модно при почти любом случае длительной заложенности носа или выраженном разрастании аденоидов запрещать молочные продукты.

Какая мотивация?

Одни говорят, что так может проявляться аллергия на БКМ.

Насколько часто пищевой аллерген может провоцировать аллергический ринит? На мой взгляд (может аллергологи меня поправят) крайне редко.  На коллективный вопрос екатеринбургских  гастроэнтерологов во время недавней встречи на круглом столе главный аллерголог СЗФО  Геннадий Айзикович Новик высказал такое же мнение.

Отличное видео с разбором ситуации от Ольги Жоголевой, аллерголога из Питера (всем рекомендую ее записи в социальных медиа).
Было несколько ситуаций в моей практике, когда родители четко и неоднократно  отмечали появление отека в носу после употребления молочных продуктов и исчезновение жалоб после удаления молочного белка. В таких ситуациях, конечно, спорить не надо, а полезно обсудить как компенсировать ребенку недополучаемый кальций.

Есть и такое мнение — молочные продукты увеличивают количество слизи с носу.

Данное мнение изначально пришло похоже из Аюверды. Аувердические трактаты говорят:

Коровье молоко маслянистое, сладкое и обладает охлаждающими свойствами, все эти характеристики свойственны для Капхи. А поскольку "подобное увеличивается подобным", то молоко Капхе никак не рекомендуется, так как сильно увеличивает слизь, которой у Капхи и так много.

Что такое "Капхи Доша" вы можете погуглить сами (мне лично не очень интересно углубляться). Уверен, что отоларингологи,  запрещая молоко, не заморачиваются такими тонкостями.

Не будем зря обвинять родину Зиты и Гиты. Восточная мудрость не приемлет однозначности. В широкие массы идея о вреде молока пошла благодаря неутомимой Надежде Семеновой, члену очень уважаемой (на самом деле нет) Российской академии естественных наук, автору множества книг, например "Очистись от паразитов и живи без паразитов" (вот так пафосно) или например "Счастье жить в чистом теле". Хотя, подозреваю, эту идею она стащила от какого-нибудь ЗОЖ-гуру из Америки.

Непереносимость лактозы.

Так ли страшен черт?

Во первых,  часто чрезмерно много внимания родители уделяют тем особенностях стула, которые не важны для здоровья ребенка.

Попытки достижение идеального (в соответствии с представлениями  мамы) стула у в остальном совершенного замечательного, отлично развивающегося и довольного жизнью младенца приводит к поиску несуществующей (или незначимой) непереносимости лактозы (и конечно же  дисбактериоза :-)).

Почти всегда разговор с родителями, обсуждения характера кормления, рассказ о переднем и заднем молоке решает проблему.

Во вторых,  часто слишком много придается значения транзиторной непереносимости лактозы в первые месяцы жизни (особенно у недоношенных). Это классический пример болезни, проходящей несмотря на лечение!

В третьих, тяжелая врожденная непереносимость лактозы в реальности встречается очень редко (1 : 60000 по данным финских ученых) и вот тогда абсолютно необходимым является перевод на специальную безлактозную смесь.

В четвертых, при наличии реальных признаков непереносимости лактозы с 2-3 месяцев жизни прежде всего надо подумать о том, нет ли здесь другого заболевания, вызвавшего поражение тонкой кишки и вторичную непереносимость лактозы (сначала думаем об аллергии на БКМ, у детей после введения злаковых прикормов  - о целиакии, у старших детей — о болезни Крона тонкой кишки).

В пятых, вторичная непереносимость лактозы часто бывает после острых гастроэнтеритов (именно с поражением тонкой кишки!), обычно вирусных.

Эта непереносимость самостоятельно проходит через несколько недель (не месяцев и лет!), обычно позволяет кормить ребенка кисломолочными продуктами (в них лактозы значительно меньше). Есть ли смысл даже временно садить ребенка на диету, если кишечная инфекция проявлялась только рвотой, даже без поноса? Или жидкий стул был по колитическому типу? Сомнительно...

• О аутизме и казеине.

Попытки контролировать аутизм диетой с исключением определенных продуктов (казеин, глютен) довольно популярны у родителей. Но здесь много неясностей...

Медскейп пишет про диету очень осторожно:

Avoidance of certain foods, notably those containing gluten or casein, and supplementation with specific vitamins and minerals have reportedly proved helpful in select cases

Пресловутые новозеландские коровы

A2 Milk: Breakthrough of Science or Marketing?

.

En espera de la respuesta me despido...


Анализ крови на IgG и пищевая аллергия.
konobeitsev

С каждым поколением людей с аллергией становится все больше. Идеальным вариантом для каждого человека с аллергией  - найти нужные аллергены, научиться избегать их и таким способом чувствовать себя снова здоровыми.

Найти конкретный аллерген, провоцирующий то или иное аллергическое заболевание, часто нелегко (особенно при атопическом дерматите, где пищевой триггер может и отсутствовать...).

В отчаянии люди ищут разные "альтернативные" (классическим аллергологическим подходам) методики. Один из популярных вариантов - поиск аллергенов по специфическим IgG. Благо коммерческие лаборатории рады предоставить эту возможность - любой каприз за ваши деньги.

Периодически появляются на приеме дети, которые по 6 - 12 месяцев сидят на очень неприятных в плане качества жизни диетах после теста на пищевые IgG.

В свое время я уже приводил иностранные документы по поводу бесполезности этого метода и даже хотел сделать развернутый пост по теме.   Но время шло, пост не сделал.

Правда, выяснил, что многие мои коллеги уже отписались по этому поводу  :-).

Решил, что хорошие ссылки по теме на умных людей будут достаточны.


  • Статья с сайта РМЖ (Русский медицинский журнал)

Определение специфических IgG-антител к пищевым продуктам в диагностике пищевой аллергии: миф или реальность?

Думаю, достаточно...


Ограничения дыхательного водородного теста.
konobeitsev

Дисахаридазная непереносимость  - одно из частых состояний в практике гастроэнтеролога. Классическим вариантом этого состояния является непереносимость лактозы, которая, с одной стороны ловко мимикрирует под другие болезни, с другой стороны неоправданно часто выставляется необоснованно и становится причиной ненужных ограничений в диете.

Более редким, но тоже актуальным видом дисахаридазной недостаточности также является сахаразо-изомальтазная непереносимость, о которой позже будет отдельный разговор.

Для диагностики этих состояний активно используется дыхательный водородный тест, тем более для этого есть относительно доступная российская аппаратура.

Этот же прибор также позволяет диагностировать синдром избыточного бактериального роста (что это и почему, к моему сожалению, этот диагноз стал “модерновой” заменой диагноза “Дисбактериоз кишечника” будет опять же в отдельном разговоре).

Методика хороша, но не идеальна и имеет свои ограничения.

Главные ограничения, которые должен врач учитывать в практике:


  • результаты очень зависят от индивидуальной моторики, у разных пациентов (а на исследование как раз и отправляются люди с больным кишечником) скорость продвижение по кишке очень варьируется


  • 15-30% людей в популяции в принципе не выделяют водород в связи с особенностями микрофлоры кишечника.


Последнюю проблему позволяют решить аппараты, где одновременно определяется в выдыхаемом воздухе и водород, и метан (здесь автор печально вздыхает и разводит руками).

P.S. В Екатеринбурге дыхательный водородный тест можно сделать в дневном стационаре детской больницы №11.


Инфекция, вызванная Clostridium difficile, у людей с целиакией.
konobeitsev


Наличие целиакии повышает риск инфекций (например, пнемококковой инфекции, туберкулеза, гриппа), а также мешает полноценно отвечать на иммунизацию.

Этот факт накладывает отпечаток и на оценку новых жалоб у пациента с  ранее выявленной целиакией.
Повторное появление диареи - всегда дилемма: это случайное нарушение диеты или другое заболевание?

Интересная работа из Колумбийского университета показывает, что у пациентов с целиакией в среднем в два раза выше частота инфекции, вызванной Clostridium difficile (особенно высокие цифры в первый год после постановки диагноза).

Для получения этих выводов проанализирована база данных Шведского регистра целиакии (28,339 пациентов) со средним сроком наблюдения 11 лет.

Сочетание целиакии с такими факторами как прием ингибитора протонной помпы не показало их явного влияния на частоту Clostridium difficile инфекции.

Практические выводы:

Рефрактерная целиакия, неясные рецидивы - четкое показание к обследованию на токсин Clostridium difficile  в кале. Это исследование достаточное простое для пациента и проводится большинством коммерческих лабораторий.


Ссылка для вдумчивого чтения:

Clostridium difficile Infection in Celiac Disease


Распространенность целиакии в мире.
konobeitsev

Недавно представлены результаты метаанализа, посвященного распространению целиакии  в разных регионах и популяциях (Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis).

Обработаны данные 96 исследований из Азии, Европы, Африки, Австралии, Северной и Южной Америки, проведенных в период с 1991 по 2016 г.

Результаты:

Распространенность в мире по результатам биопсии  - 0.7%, по результатам серологии 1.4 %.

По регионам:


  • Южная Америка - 4%

  • Африка и Северная Америка - 0.5%

  • Азия - 0.6%

  • Европа и Океания - 0.8%

Пациентов женского  пола несколько больше, чем мужского.

Среди пациентов преобладают дети.

Наглядно (по данным серологии)

Наглядно (по данным биопсии)