?

Log in

No account? Create an account

[sticky post]О журнале
konobeitsev
В данном журнале планирую писать прежде всего о медицине. Зоны интереса - педиатрия и гастроэнтерология. Будут мини обзоры периодики российской и зарубежной, информация о событиях в медицине. Открыт для общения с коллегами и пытливыми родителями.
Мой отдельный блог http://konobeitsev-md.ru/
На Facebook https://www.facebook.com/konobeitsev

Ограничения дыхательного водородного теста.
konobeitsev

Дисахаридазная непереносимость  - одно из частых состояний в практике гастроэнтеролога. Классическим вариантом этого состояния является непереносимость лактозы, которая, с одной стороны ловко мимикрирует под другие болезни, с другой стороны неоправданно часто выставляется необоснованно и становится причиной ненужных ограничений в диете.

Более редким, но тоже актуальным видом дисахаридазной недостаточности также является сахаразо-изомальтазная непереносимость, о которой позже будет отдельный разговор.

Для диагностики этих состояний активно используется дыхательный водородный тест, тем более для этого есть относительно доступная российская аппаратура.

Этот же прибор также позволяет диагностировать синдром избыточного бактериального роста (что это и почему, к моему сожалению, этот диагноз стал “модерновой” заменой диагноза “Дисбактериоз кишечника” будет опять же в отдельном разговоре).

Методика хороша, но не идеальна и имеет свои ограничения.

Главные ограничения, которые должен врач учитывать в практике:


  • результаты очень зависят от индивидуальной моторики, у разных пациентов (а на исследование как раз и отправляются люди с больным кишечником) скорость продвижение по кишке очень варьируется


  • 15-30% людей в популяции в принципе не выделяют водород в связи с особенностями микрофлоры кишечника.


Последнюю проблему позволяют решить аппараты, где одновременно определяется в выдыхаемом воздухе и водород, и метан (здесь автор печально вздыхает и разводит руками).

P.S. В Екатеринбурге дыхательный водородный тест можно сделать в дневном стационаре детской больницы №11.


Инфекция, вызванная Clostridium difficile, у людей с целиакией.
konobeitsev


Наличие целиакии повышает риск инфекций (например, пнемококковой инфекции, туберкулеза, гриппа), а также мешает полноценно отвечать на иммунизацию.

Этот факт накладывает отпечаток и на оценку новых жалоб у пациента с  ранее выявленной целиакией.
Повторное появление диареи - всегда дилемма: это случайное нарушение диеты или другое заболевание?

Интересная работа из Колумбийского университета показывает, что у пациентов с целиакией в среднем в два раза выше частота инфекции, вызванной Clostridium difficile (особенно высокие цифры в первый год после постановки диагноза).

Для получения этих выводов проанализирована база данных Шведского регистра целиакии (28,339 пациентов) со средним сроком наблюдения 11 лет.

Сочетание целиакии с такими факторами как прием ингибитора протонной помпы не показало их явного влияния на частоту Clostridium difficile инфекции.

Практические выводы:

Рефрактерная целиакия, неясные рецидивы - четкое показание к обследованию на токсин Clostridium difficile  в кале. Это исследование достаточное простое для пациента и проводится большинством коммерческих лабораторий.


Ссылка для вдумчивого чтения:

Clostridium difficile Infection in Celiac Disease


Распространенность целиакии в мире.
konobeitsev

Недавно представлены результаты метаанализа, посвященного распространению целиакии  в разных регионах и популяциях (Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis).

Обработаны данные 96 исследований из Азии, Европы, Африки, Австралии, Северной и Южной Америки, проведенных в период с 1991 по 2016 г.

Результаты:

Распространенность в мире по результатам биопсии  - 0.7%, по результатам серологии 1.4 %.

По регионам:


  • Южная Америка - 4%

  • Африка и Северная Америка - 0.5%

  • Азия - 0.6%

  • Европа и Океания - 0.8%

Пациентов женского  пола несколько больше, чем мужского.

Среди пациентов преобладают дети.

Наглядно (по данным серологии)

Наглядно (по данным биопсии)


Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 2
konobeitsev

Продолжаю тезисно выкладывать  последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN

Может ли внешний вид дыхательных путей быть доказательством наличия ГЭР с экстраэзофагальными проявлениями?

Существует всего одно педиатрическое проспективное исследование, в котором данные осмотра дыхательных путей тремя разными отоларингологами с оценкой по бальной системе и данные рН-импедансометрии сравнили между собой. Четкая корреляция не установлена.

рН-импедансометрия.

Более чувствительный метод, чем рН-метрия.

Может точно определять рефлюксы с рН более 4, высокие рефлюксы, жидкие и газовые рефлюксы. Особенно чувствителен у пациентов, которые уже принимают ингибиторы протонной помпы и младенцев с их более частым приемом пищи. Благодаря внедрению этой методики в литературе появились термины слабокислого  и некислого рефлюкса.

Но у технологии есть и определенные ограничения:


  1. Недостаточная доступность

  2. Недостаточные данные по нормальным значениям. Все данные собирались у детей с симптомами.

  3. У детей с выраженным эзофагитом или нарушениями моторики  (за счет снижения базовых значений импеданса) методика может занижать количество рефлюксов.

  4. Несмотря на наличие гайдлайнов, точность  результатов зависит от опыта специалиста.

  5. В педиатрии нет пока исследований, которые бы доказали, что результаты проведенной рН-импедансометрии влияют на клинические исходы.

  6. Хотя установление корреляции между симптомом и эпизодом рефлюкса - одно из основных показаний к рН-импедансометрии, более чем в 50% случаях пациенты или их родители не фиксируют симптомы. Также продолжает обсуждать величина временного интервала между эпизодом рефлюкса и связанным с ним симптомом.

Несмотря на эти ограничения, рабочая группа предложила следующие показания для рН-импедансометрии при ГЭРБ:


  1. Дифференциальный диагноз между неэрозивной НЭРБ, гиперчувствительным пищеводом и функциональной изжогой. Данная проблема стала активно обсуждать после выхода Римских критериев 4. Педиатрические исследования подтверждают необходимость разделения пациентов на такие подгруппы, потому что им требуется разное лечение. Например, пациенты с гиперчувствительным пищеводом могут получать пользу от традиционной антирефлюсной терапии (препараты, фундопликация), а функциональная изжога (подробнее здесь Update on Functional Heartburn) лечится нейромодуляторами.

  2. Определение эффективности антикислотной терапии. Чувствительность обычной рН-метрии у пациентов на антикислотных препаратах резко снижается!

  3. Корреляция персистирующих симптомов с эпизодами кислого и некислого рефлюкса.Несколько исследований доказали ценность рН-импедансометрии у детей в постпрандиальный период для определения именно некислых рефлюксов. Кроме того, 7 датчиков давления в катетере для рН-импедансометрии позволяют точно определять высокие (на всю длину пищевода) рефлюксы, что особенно важно при экстраэзофагеальных симптомах.

  4. Уточнение роли кислых и некислых рефлюксов в этиологии эзофагитов и других симптомов, предположительно связанных с ГЭРБ (болей, апноэ, кашель и другие респираторные проявления, нарушения поведения).

Заключение: Недостаточно данных в поддержку использования рН-импедансометрии как самодостаточной методики  постановки диагноза ГЭРБ у детей.

Насколько нефармакологическое лечение эффективно для уменьшения симптомов ГЭРБ?

Использование загустителей.

Эксперты проанализировали 14 исследования при ГЭР (не ГЭРБ!) у младенцев, указав, что доказательная сила исследований не высока в связи с разной методологией исследований. Не выявлено четких доказательств, что один из загустителей имеет явное преимущество перед остальными.

Сделан вывод, что использование загустителей уменьшает видимые срыгивания, но влияние  на другие симптомы (беспокойство, крик) не однозначно.

Существует систематический обзор 2008 года (включал 14 исследований) по изучении данных рН-импедансометрии у здоровых младенцев, получающих загустители при ГЭР. Имеющиеся результаты не показали изменений характеристик рефлюкса при использовании загустителей.

Безопасность загустителей.

В связи с существованием  опасений (потенциальная нейротоксичность и риск рака) по поводу накопления неорганического мышьяка в рисе (самый популярный загуститель)  United States Food and Drug Administration (FDA) и European Commission выпустили рекомендации по контролю уровня мышьяка в продуктах для детского питания из риса.

Загустители + грудное вскармливание.

Не найдено значимых исследовании по эффективности загустителей при грудном вскармливании. Для подавляющего большинства детей с физиологическим ГЭР грудное вскармливание должно быть обязательно продолжено. У некоторых детей со выраженным рефлюксом могут лучше подойти загустители на основе камеди рожкового дерева, а не на основе рисового крахмала, так как крахмал будет расщепляться амилазой, содержащейся в грудном молоке.

Ограничение объема порций пищи.

Рекомендация по ограничению объема порции встречается во многих рекомендация по ГЭРБ. Рандомизированных контролируемых исследований на эту тему нет. Логично рекомендовать избегать перекармливания ребенка и контролировать, чтобы частота кормления и объем порций соответствовал возрасту и физическому развитию ребенка.

Исключение белка коровьего молока.

Нет рандомизированных контролируемых исследований по использованию гидролизатов или аминокислотных смесей в лечение ГЭРБ, хотя часть детей с аллергией на БКМ проявляют её срыгиваниями и рвотами, что клинически неотличимо от ГЭРБ. У таких детей исключение молочного белка из питания на некоторое время (обычно 2 недели) значительно уменьшает срыгивания и рвоту, а повторное введение белка приводит к возобновлению жалоб.

В связи с тем что частые срыгивания у младенцев иногда являются единственным проявлением аллергии к белку коровьего молока,  дети на молочной смеси должны быть пробно переведены на высокогидрогенизированные молочные смеси. У детей на грудном вскармливании,  мамы могут получить подобные результаты исключением всех молочных продуктов из своего питания.

Согласно ранее опубликованным гайдлайны ESPGHAN по аллергии на белок коровьего молока аминокислотные формулы должны быть зарезервированы для пациентов со стойкими или тяжелыми симптомами.

Гайдлайны ESPGHAN не рекомендуют соевые смеси для младенцев и в Европе смеси на основе соевого белка для коммерческого использования уже недоступны.

От 10 до 15% младенцев с аллергией на белок коровьего молока также имеют аллергия на сою. Коммерческие гидролизаты на рисовом белке доступны на рынке, но данные по ним недостаточно велики,  чтобы учитываться в этих гайдлайнах.

Рекомендации:


  • Рабочая группа предлагает использовать загустители для лечения видимого срыгивания/рвот у младенцев с ГЭРБ.

  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает коррекцию объема и частоты кормлений в соответствии с возрастом и массой ребенка для того, чтобы избежать перекармливания

  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает пробный перевод ребенка с искусственным вскармливанием на смесь высокого гидролиза или аминокислотную смесь на 2-4  недели после неуспеха оптимального нефармакологического лечения ГЭРБ.

Все три рекомендации относятся к типу weak recommendation (слабой силы).

Постуральная (позиционная) терапия

Существует несколько исследований , показывающих при ГЭР у младенцев возможную пользу  нахождения в определенном положении (обычно на левом боку). Но рекомендовать это родителям педиатр не должен, потому что самым безопасным положением ребенка в отношении профилактики синдрома внезапной младенческой смерти является положение на спине (рекомендации American Academy of Pediatrics).

Также не рекомендуется у младенцев сон в положении с возвышенным головными концом из-за риска скатывания ребенка с принятием потенциально опасного положения тела (рекомендации American Academy of Pediatrics).

Неясно, насколько определенное положение тела (на левом боку или с возвышенным головным концом) влияет на крик/раздражительность как симптомы ГЭРБ у младенцев.

Исследований по поводу постуральной терапии у более старших детей нет. Существуют исследования у взрослых , показывающие умеренное снижение времени экспозиции кислоты в пищеводе при сне с возвышенным головным концом.

Рекомендации:


  • Рабочая группа  не рекомендует использование терапии положением для лечения симптомов ГЭРБ у спящих младенцев (сильная рекомендация, strong recommendation)

  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает использовать позиционную терапию (возвышенное положение головы или положение на левом боку) для лечения симптомов ГЭРБ у более старших детей (weak recommendation).

Рабочая группа оценила данные по другим нефармакологическим вариантам лечения ГЭРБ и сделала выводы.


  • Рабочая группа предлагает не использовать терапию массажем у младенцев с ГЭРБ (weak recommendation).

  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает не использовать вмешательства для изменения образа жизни  и методы комплиментарной медицины (пробиотики, пребиотики, препараты из трав) (weak recommendation)

  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает информировать детей и членов семьи о том, что избыточная масса тела может повышать частоту ГЭРБ (weak recommendation).

У детей ожирение ассоциировано с небольшим повышением риска ГЭРБ относительно детей без ожирения. Между тем связь ожирения и осложненного течения ГЭРБ (например, эрозивным эзофагитом) менее понятна.

Нет педиатрических исследований подтверждающих, что снижение массы уменьшает симптомы ГЭРБ. Нет педиатрических исследований показывающих связь между ожирением и частотой рефлюксов по рН-метрии или рН-импедансометрии. У взрослых одного уменьшения массы тела достаточно для улучшения показателей рН-метрии и симптоматики.

Некоторые рекомендации по изменению образа жизни (например, отказ от контакта с табачным дымом) не имеют под собой доказательной базы, но в связи с низким риском для ребенка и малой стоимостью могут быть предложены родителям.


Ситуации риска возникновения функциональных запоров.
konobeitsev

image

Около 95% всех детей, обращающихся к педиатру по поводу запоров, имеют так называемые функциональные запоры, т.е. запоры, не связанные с анатомическими, биохимическими или метаболическими расстройствами.

Механизм появления таких запоров довольно стандартен:

Острый запор → боль → произвольная задержка стула из-за ожидания боли →

хронический запор.

Есть определенные ситуации, когда чаще всего у детей возникает острый запор.

Именно о этих ситуациях спрашивает врач при сборе истории болезни ребенка.

Возраст до года:


  • Переход с грудного молока на соевую смесь (все соевые смеси немного крепят)


  • Переход с молочной смеси на цельное молоко (в последние годы так делаю редко)


  • Раздражение в перианальной области (пеленочный дерматит, анальная трещина)


Возраст с 1 до 3 лет:


  • Чрезмерно настойчивое, насильственное приучение к горшку


  • Слишком раннее начало приучения к горшку


  • Раздражение в перианальной области (пеленочный дерматит, анальная трещина)


Возраст старше 3 лет:


  • Путешествие (изменение режима дня, непривычный туалет)


  • Начало посещения детский сада или школы (недостаточная уединенность, новые правила посещения туалета)


  • Раздражение в перианальной области (стрептококовый анусит)



О этих  ситуациях полезно знать родителям, чтобы вовремя насторожиться и не дать перевести острый запор в хронический.


Новейший гайд по ГЭРБ у детей - 1
konobeitsev

В виде тезисов буду выкладывать  самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN

Советы и замечания принимаются.

Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) -  выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ,  GERD)  - состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

Данные определения были использованы в гайдлайне   NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и  гайдлайне  NICE в 2015 году.

Что относится к  ГЭРБ.

Общие симптомы.


  • Дискомфорт/раздражительность

  • Задержка роста

  • Отказ от еды

  • Синдром Сандифера

Гастроинтестинальные симптомы


  • Повторные регургитации с рвотами /без рвот у старших детей

  • Изжога/боли в груди

  • Боли в эпигастрии

  • Рвота кровью

  • Дисфагия (затрудненное глотание)/одинофагия (болезненное глотание)

Симптомы со стороны дыхательных путей.


  • Кашель.

  • Стридор.

  • Свистящее дыхание.

  • Хрипота.

Проявления ГЭРБ со стороны пищевода:


  • Эзофагит.

  • Стриктуры пищевода.

  • Пищевод Барретта.

Общие проявления ГЭРБ.


  • Анемия.

  • Эрозии зубной эмали.

Проявления со стороны дыхательных путей.


  • Апноэ.

  • Астма.

  • Повторные аспирационные пневмонии

  • Повторные средние отиты.

Алгоритм для младенцев с подозрением на ГЭРБ при отсутствии красных флагов.


  • Исключение передания.

  • Загустители.

  • Продолжать грудное вскармливание.

  При отсутствии эффекта:

На 2-4 недели исключение молочного белка из питания матери или перевод на гидрализат/аминокислотную смесь.

  При отсутствии эффекта:

Направление к детскому гастроэнтерологу или при невозможности — курс антикислотной терапии на 4-8 недель (в России антикислотная терапия для детей до года пока off label).

Обсуждение диагностических методик при ГЭРБ.

Рентгеноскопия желудка.

Рутинное использование, особенно при неосложненном ГЭРБ, не показано, но рентгеноскопия может быть использована в определенных ситуациях (наличие симптомов тревоги - «красных флагов», недостаточный отклик на традиционную терапию) или  для исключения анатомических аномалий — диафрагмальная грыжа, мальротация, пилоростеноз, мембрана антрума, стеноз и мембрана дуоденум, сужение пищевода, кольцо Шатцки, ахалазия, стриктура пищевода, сдавление пищевода извне. Также исследование актуально для детей после антирефлюксных операций.

Таким образом, нет данных для использования исследования с барием для первичной диагностики ГЭРБ у детей.

УЗИ.

При сравнении с суточным исследованием рН в пищеводе УЗИ показывает высокую чувствительность (до 95%), но низкую специфичность (11%).

УЗИ не рекомендуется для рутинной диагностики ГЭРБ.

Польза УЗИ отмечена при  подозрении на некоторые состояния с похожими на ГЭРБ симптомами (прежде всего, пилостеноз), для исключения других диагнозов, проявляющихся дискомфортом и рвотой  (гидронефроз, уретеропелвикальная обструкция, камни желчного пузыря, перекрут яичника).

Как и рентген, УЗИ позволяет определить диафрагмальную грыжу, длину и положение нижнего пищеводного сфинктера относительно диафрагмы и размеры угла Гиса.

ФГДС.

Видимые при ФГДС эрозии в пищеводе при наличии соответствующего клинического контекста подтверждают диагноз ГЭРБ.

Между тем, ГЭРБ может быть и при  отсутсвии эндоскопических или гистологических изменений слизистой пищевода.

Общее мнение экспертов — нет достаточных данных для использования ФГДС с биопсией/без биопсии для диагностики ГЭРБ у детей.

Некоторые замечания о роли ФДС:

Когда ФГДС все-таки полезна:


  • для осмотра слизистых при наличии определенных угрожающих признаков (например, рвота кровью)

  • для определения осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, стриктуры)

  • для диагностики факторов, предрасполагающих к ГЭРБ (диафрагмальная грыжа)

  • для диагностики заболеваний, схожих с ГЭРБ (эозинофильный эзофагит, инфекционный эзофагит)

Важно:

Нет исследований у детей или взрослых, доказывающих, что микроскопический эзофагит без видимых эрозий и соответствующих жалоб адекватен для диагностики ГЭРБ, хотя в определенных клинических контекстах микроскопический эзофагит указывает на наличие патологического кислого рефлюкса, определяемого рН-метрией.

Роль гистологического исследования важна в следующих ситуация:


  • эозинофильный эзофагит

  • болезнь Крона

  • пищевод Барретта

  • инфекции и др.

Безопасность ФГДС.

ФГДС под общей анестезией  относится к безопасным процедурам в детской практике.

Согласно анализу базы данных детских эндоскопий PEDS-CORI (Pediatric Endoscopy Database System Clinical Outcomes Research Initiative) частота экстренных осложнений получилась 2.3% (анализировалось 10,236 процедур у  9,234 детей), при этом частота осложнений  1.7% для общей анестезии  vs 3.7% для в/венной седатации. Согласно данным по наблюдению почти 400 детей после ФГС с общей анестезией большая часть осложнений или побочных эффектов были несерьезные, из них около трети — временная хрипота и боль в горле.

Роль эндоскопии в оценке внепищеводных симптомов.

Частота эрозивных эзофагитов у детей с чисто экстраэзофагиальными симптомами не известна, а ситуация с оценкой осложняется широким использованием ингибиторов протонной помпы.

До 32 % летей с чисто экстраэзофагеальными симптомами (например, только кашель или другие респираторные проявления) имеют микроскопический эзофагит, а до 8% имеют признаки эозинофильного эзофагита.

Следовательно, главной причиной для проведения ФГДС в этой группе может быть исключение заболеваний, маскирующихся под ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит.

Также ФГДС полезна для исключения кандидозного эзофагита у детей, получающих ингаляционные стероиды, и для исключения обструкции перехода пищевода в желудок (в результате фундопликации или при нелеченной или частичной леченной ахалазии).

Когда лучше проводить ФГДС — до лечения или на фоне антикислотного лечения?

Вопрос стал очень актуальным в последние годы на фоне открытий, связанных с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ).

Изначально диагноз ЭоЭ ставился при обнаружении эозинофилов в пищводе более 15 в поле зрения при нормальных результатах рН-метрии или после отсутсвия ответа на восьминедельный курс ингибиторов протонной помпы (ИПП).

После того, как была обнаружена подгруппа ИПП — чувствительных ЭоЭ, стало ясно,

что у части пациентов с ЭоЭ после курса ИПП морфологические признаки воспаления исчезали и эти пациенты получали ошибочные диагнозы неэрозивной ГЭРБ, гиперчувствительного пищевода или подвергались дополнительным ненужным обследованиям.

В свете этого гайдлайны для  взрослых предлагают проводить ФГДС с биопсией вне антикислотной терапии.

Плюс этого подхода — пациент получает правильный диагноз уже при первой эндоскопии, но есть и минус — может потребоваться вторая эндоскопия для оценки эффективности лечения.

Относительно детей пока однозначной позиции нет, вопрос решается индивидуально при обсуждении с пациентами и их семьей.

Биомаркеры экстраэзофагельных проявлений ГЭРБ (уровень пепсина в слюне, в бронхоальвеоляном лаваже, в  жидкости среднего уха, некоторые другие показатели) пока не рекомендуются экспертами для использования.

Манометрия пищевода.

Эксперты не поддерживают использование манометрии для диагностики ГЭРБ, но метод может быть учтен для диагностики нарушений моторики.

Сцинтиграфия.

Недостаточно данных для использования  сцинтиграфии для диагностики ГЭРБ у детей.

Сцинтиграфия может иногда применяться при отсутствии ответа на стандартную терапию или для исключения других диагнозов/триггеров (напрмер, замедленное опорожнение желудка).

Пробное лечение ингибиторами протонной помпы.

Короткий 1-2недельный курс ИПП используется для диагностики ГЭРБ у взрослых (чувствительность 78% - 83%).

Эксперты оценили результаты пяти рандомизированных клинических исследований у младенцев и не нашли достаточных данных, чтобы рекомендовать эмпирическое лечение ИПП у младенцев для подтверждения ГЭРБ.

При оценке эффективности эмпирической терапии ИПП у более старших детей у экспертов не возникло сомнений в ее полезности, но были разногласия по поводу длительности курса. В итоге рекомендован курс эмпирической терапии более длительный  - 4 - 8 недель.

Курс ИПП  как диагностический тест при экстраэзофагеальных симптомах.

Проанализировано два рандомизированных клинических исследования (длительное на детях с астмой и короткое на младенцах) и не выявлено пользы от данного подхода, поэтому эксперты не рекомендуют курс ИПП как диагнотический тест при экстраэзофагеальных симптомах ГЭРБ.

РН-метрия.

Оценено 7 исследований ценности рН-метрии у детей.

Сложности для экспертов заключались в том, что четко не известны нормальные показатели для детей в связи с этическими ограничениями по проведению инвазивных процедур у здоровых детей. При использовании в данном случае как золотого стандарта для диагностики ГЭРБ жалоб и данных физикального осмотра, авторы одной из работ сделали выводы о том, что определение индекса рефлюкса (процент времени, при котором рН в пищеводе меньше 4) имеет чувствительность 50% и специфичность 82%.

Ограничения, связанные с технологией рН-метрии.


  1. Для оценки данных рН-метрии не хватает адекватного «золотого стандарта». В ранних исследования данные рН-метрии сравнивали с данными манометрии, эндоскопии, сцинтиграфии, клиническими симптомами, исследованием с барием. Но все эти технологии имеют свои ограничения и даю много ложно положительных результатов.

  2. Инвазивный характер процедуры по этическим причинам ограничивает ее проведение у здоровых детей, которые могут быть контрольной группой.

  3. Некислый рефлюкс у младенцев и детей распространен у детей, а рН-метрия не видит рефлюксы с рН выше 4 (у детей это 45-89% всех рефлюксов).

  4. рН-метрия плохо идентифицирует высокие рефлюксы (на всю длину пищевода), что делает технологию неадекватной для оценки экстраэзофагеальных симптомов.

  5. Желание оценить связь симптома с эпизодом рефлюкса — одно из главных показаний к рН-метрии, но пациенты или их родители часто не могут вовремя оценить симптомы, что затрудняет установлении корреляции «рефлюкс-симптом». Также продожают обсуждаться рамки времени, в течение которых симптом можно связать с эпизодом рефлюкса.

Несмотря на эти ограничения рабочая группа указала несколько показаний для проведения рН-метрии при условии недоступности более точной рН-импедансометрии:


  1. Диагностика кислотозависимых состояний: рН-метрия может быть полезна для корреляции симптомов с эпизодами кислого рефлюкса. Это важно для дифференциальной диагностики НЭРБ и других расстройств типа гипечувствительного пищевода или функциональной изжоги, а также для уточнения причин таких состояний как дентальные эрозии.

  2. Связать персистирующие симптомы  с эпизодами кислого рефлюкса.

  3. Оценить эффективность антикислотной терапии. У пациентов с персистирующими симптомами или эзофагитом у групп высокого риска (ахалазия, муковисцидоз, неврологические пациенты) на фоне антиксилотного лечения рН-метрия позволяет оценить тяжесть прорывов кислотности, так как пациенты этих групп часто не достигают адекватного подавления кислотности на стандартных дозах.

Эксперты не видят данных для рутинного использования рН-метрии для диагностики ГЭРБ.

Другие методики, связанные с рН-метрией.

Безпроводная рН-метрия (эндоскопически помещаются в пищевод датчики как клипсы и дистанционная считываются результаты 1-5 суток) — удобна для определенных групп пацинтов (дети с неврологическими нарушениями, аутизмом, хроническим кашлем из-за муковисцидоза, дети-спортсмены) и може повысить точность исследования за счет увеличения длительности наблюдения.

Орофарингеальная рН-метрия — в исследованиях на взрослых и детях показала низкую чувствительность, не рекомендуется.

Определение рН конденсата выдыхаемого воздуха — по предварительным данным недостаточная чувствительность.


Диагностика целиакии без ФГС – новые возможности.
konobeitsev

Изначально основой диагностики целиакии были определенные микроскопические признаки поражения тонкой кишки, требующие проведения неприятной для ребенка процедуры фиброгастродуоденоскопии.

В последнее десятилетие ситуация несколько упростилась.

Рекомендации The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) по диагностике целиакии от  2012 года позволяют выставлять целиакию детям с типичными симптомами при условии обнаружении у них 10-кратного (и более) увеличения титра антител к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) + положительного титра антител к эндомизию + гаплотипа HLA-DQ2/DQ8   без проведения фиброгастроскопии и биопсии тонкой кишки.

Следующим шагом  было оценить возможность такого подхода в отношении детей без типичных симптомов, но относящихся к группе высокого риска (например, дети с сахарным диабетом 1 типа и дети, у которых родственники первой линии имеют целиакию).

Английские гастроэнтерологи проанализировали свои данные за 10 лет и сопоставили данные гистологии (модифицированная классификация Marsh-Oberhuber) и титры anti-tTG у асимптоматичных детей из группы высокого риска.

Выяснилось, что все 75 асимптоматичных детей,  у которых титр антител к tTG был выше 10 норм, подтверждали целиакию при гистологическом исследовании.

Всё идет к тому, что эти результаты будут добавлены  в обновленные рекомендации по диагностике целиакии у детей.

Я лично приветствую любые шаги, ограничивающие неприятные инвазивные процедуры у детей.

Ссылка на абстракт:

Evidence Supporting Serology-based Pathway for Diagnosing Celiac Disease in Asymptomatic Children From High-risk Groups


Колоноскопия детям - насколько часто она показана?
konobeitsev

При обсуждении геликобактерной инфекции и целиакии мы уже обсуждали вопрос аккуратности при назначении инвазивных процедур детям.

Представляю работу австралийских коллег по результатам колоноскопии у детей. Колоноскопия – одна из самых неприятных эндоскопических процедур, обычно требующая общего обезболивания.

Ссылка на статью для более внимательного изучения:

Are We Overdoing Pediatric Lower Gastrointestinal Endoscopy?

Проанализированы данные по 999 колоноскопиям за 10 лет работы крупной больницы.

Самыми частыми показаниями для процедуры были:


  • Подозрение на воспалительные заболевания кишечника – 45% процедур. Подтвержден диагноз у 63% обследованных детей.

Результаты подробнее:






  • Ректальные кровотечения - 20% процедур. У большинства (72%) патология не выявлена.

  • Рецидивирующие абдоминальные боли – 5%. У всех детей из этой группы патологии не выявлено.

О безопасности – частота перфорация кишечника по данным  за 10 лет – 0.2%.

Выводы:

Отсутствие патологии – частый результат при колоноскопии у детей (39% процедур).

Уменьшить частоту ненужных колоноскопий помогут следующие рекомендации:


  • Избегать колоноскопию при рецидивирующих абдоминальных болях при отсутствии других клинических проявлений

  • Чаще использовать пробную терапию слабительными при ректальных кровотечениях (дать время зажить анальным трещинам!)

  • Более часто использование выжидательного подхода при периодическом появлении небольшого количества алой крови в стуле (типичный признак анальной трещины)

  • Предварительное определение фекального кальпротектина

Очень хороший совет – если обнаружена причина кровотечения уже в нижних отделах кишечника, то не обязательно смотреть выше весь кишечник (как делается у взрослых пациентов). Частота рака кишечника у детей и подростков крайне низкая – 0.38 случаев на миллион (данные баз данных США)





Утренняя хандра - врачебные загадки.
konobeitsev

Для выработки характера необходимо минимум два раза в день совершать героическое усилие. Именно это я и делаю: каждое утро встаю и каждый вечер ложусь спать.
Уильям Сомерсет Моэм

Картинки по запросу Уильям Сомерсет Моэм

Несмотря на цитату великого писателя, речь пойдет не о литературе, а о людях с утренними диспептическими жалобами.

Периодически в практике встречал ситуации, когда жалобы на боли в животе, тошноту и так далее отмечались только утром и только при пробуждении в определенные часы.

Встает ребенок (почему-то в моем случае это почти всегда были подростки) утром и начинает жаловаться на дурноту - иногда сразу, иногда после попытки позавтракать.

Просыпается на 1-2 часа позже - никаких жалоб нет. Возникает соблазн объяснить все ленью и нежеланием идти в школу, но обычно это вполне мотивированные на обучение дети и достаточно им перейти на обучение во вторую смену или как-то индивидуализировать свой график - жалобы исчезают.

Поначалу я реально пытался найти у них патологию ЖКТ, часто находил :-). Но их особенностью было то, что никакие курсы моих препаратов не влияли на их состояние. Помогал только один способ лечения - вставать позже.

Недавно чтение моего любимого руководства  Wyllie_Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease частично помогло мне решить эту загадку.

В главе, посвященной функциональным абдоминальным болям, нашел обсуждение того как у детей с такими болями удлинение времени сна приводило к достоверному улучшению симптомов. Предполагается, что гормональные и нейроэндокринные нарушения, связанные с уменьшением необходимого количества и качества сна, вызывают повышение чувствительности к болевым стимулам. Эксперименты на животных четко подтверждают данный тезис.

Вот одна из ссылок Sleep characteristics of youth with functional abdominal pain and a healthy comparison group.

Обычно по утрам (а сейчас утро) постят чашечки кофе, но я все наоборот...

Похожее изображение